LAMPIRAN I

SURAT PERMOHONAN
BANTUAN SOSIAL DAN KESEHATAN

Kepada
Yth. Bupati Boyolali
Cq. Kepala Dinas Sosial
Lamp :-
di_
BOYOLALI

Perihal : Permohonan Bantuan Sosial Kesehatan

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : MUHAMAD AFFAN ARDHANI
Tempat Tgl. Lahir : Boyolali, 31-08-2016
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak/ Belum Bekerja
Alamat : Pelemputih RT 04 RW 05 Sangge

Dengan ini kami memohon bantuan dari Bupati Boyolali berupa

Bantuan Sosial Kesehatan bagi Masyarakat miskin yang sakit (Rawat
Inap/Rawat Jalan Pasca Rawat Inap/Rawat Jalan Hemodialisa).
Besar harapan saya untuk dapat dikabulkan permohonan saya ini.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :
1. Surat keterangan dari BPJS ( bagi peserta jaminan kesehatan yang
tidak aktif );
2. Foto Copy KTP/Akte Kelahiran bagi usia < 17 tahun ;
3. Foto Copy Kartu Keluarga ;
4. Surat Keterangan Tidak mampu dari Desa ( SKTM ) ;
5. Surat Keterangan Diagnosa Awal dari Rumah Sakit/Puskesmas
dengan mencantumkan kode INA-CBG’S ;
6. Surat perawatan kelas III ;
7. Rujukan dari Rumah Sakit/ FKTP ;
8. Rencana Kebutuhan ;
9. Materai Rp. 10.000,-.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas terkabulnya

permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Boyolali , 05 Mei 2023

Mengetahui Hormat Kami
Kepala Desa Pemohon

Mahmudi MUHAMAD AFFAN ARDHANI

 RENCANA KEBUTUHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUMIYATUN
Tempat Tgl. Lahir : Boyolali, 06 Agustus 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Pelemputih RT 04 RW 05 Sangge

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengajukan permohonan bantuan

a. Sebesar : Rp .......................
Terbilang : ………………………………………………… .………
b. Digunakan dengan rencana kebutuhan sebagai berikut :
No Uraian Jumlah
1 Biaya perawatan kesehatan Rp. …………………..

Jumlah Rp. …………………..

Demikian rencana kebutuhan yang kami sampaikan, atas perhatian dan

terkabulnya kami ucapkan terimakasih.

Boyolali , 2023
Hormat Kami
Pemohon

(RUMIYATUN)
 PEMERINTAHAN DESA SANGGE
KECAMATAN KLEGO
KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Bade-Batangan Km. 03 Desa Sangge, Kode Pos : 57385

Kode Desa : 3309152006

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 442 /01/V/2023

Yang bertandatangan di bawah ini kami Kepala Desa Sangge Kecamatan

Klego Kabupaten Boyolali Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMAD AFFAN ARDHANI
Tempat Tgl. Lahir : Boyolali, 31-08-2016
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak/ Belum Bekerja
Alamat : Pelemputih RT 04 RW 05 Sangge
Surat bukti diri : NIK. 3309153108160002
No. KK. 3309151512160002
Keperluan : Mengajukan Bantuan Sosial Kesehatan bagi masyarakat
miskin ke Dinas Sosial Kabupaten Boyolali
Keterangan : Yang bersangkutan LAYAK/TIDAK LAYAK mendapatkan
Bantuan Sosial Kesehatan (Coret salah satu)
Berlaku : 05 Mei 2023 – 05 Juni 2023
Keterangan Lain : Yang bersangkutan benar-benar warga Sangge dan
benar-benar dari keluarga tidak mampu.
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin ini kami buat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali, 5 Mei 2023

Kepala Desa Sangge
Pemohon

Muhamad Affan Ardhani Mahmudi

Mengetahui,
Camat Klego

(Mulyanto, S.Sos., M.M.)

Pembina Tk. I
NIP. 19710606 199603 1 002