KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOYOLALI

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 BOYOLALI
Jl. Raya Kacangan Andong Boyolali , Telepon ( 0271 ) 7893064;
E-mail : mtsnkacanganandong@kemenag.go.id

Nomor : /MTs.11.09.33/PP.00.5/5/2020 Andong, 18 mei 2020

Lamp : 1 berkas
Perihal : Pemberitahuan

Kepada
Yth. Pimpinan PT BNI Cabang Karanggede
Di Boyolali

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pencairan bantuan Program Indonesia Pintar (PIP) tahap II
tahun 2020, Madrasah Tsanawiyah Negeri 1 Boyolali Dengan ini Mengajukan
Permohonan Pencairan PIP Secara Kolektif. Adapun alas an kami adalah
1. Jarak Madrasah Kami dengan Cabang Bank BNI cukup Jauh.
2. Sulit bagi kami untuk mengkondisikan Siswa sejumlah 14 anak di masa
Pandemi Covid 19 seperti sekarang
Demikian permohonan kami sampaikan untuk menjadi perhatian dan atas
terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih

Kepala Madrasah

H. Syammuji, S.Pd., M.Pd

NIP. 196806071999031002
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOYOLALI
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 BOYOLALI
Jl. Raya Kacangan Andong Boyolali , Telepon ( 0271 ) 7893064;
E-mail : mtsnkacanganandong@kemenag.go.id

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANASECARA KOLEKTIF PIP PADA MASA PENDEMI COVID 19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Syammuji, S.Pd.,M.Pd
Jabatan : Kepala MTsN 1 Boyolali
NamaSekolah/Lembaga : MTsN 1 Boyolali
Alamat : Jl. Raya Kacangan Karanggede
Kab/Kota : Boyolali
Provinsi : Jawa Tenggah

dengan ini menyatakan:

1. Bertanggungjawab penuh untuk melakukan aktivasi kolektif rekening Peserta Didik penerima PIP serta
menerima Buku Tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) sejumlah 14 Peserta Didik di
sekolah Saya sesuai Surat Kuasa Pengambilan Dana PIP serta menyerahkan Buku Tabungan dan strater kit
KIP tersebut kepada Peserta Didik yang bersangkutan.
2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan dana tunai yang bersumber dari aktivasi rekening dan
pencairan kolektif dana PIP sebesar Rp.5.250.000 sejumlah
14 peserta didik di sekolah Saya sesuai Surat Kuasa Pengambilan Dana PIP, dengan alas an masa pandemi
covid 19
3. Bertanggung jawab penuh untuk menyalurkan/memberikan Buku Tabungan dan strater kit KIP (Kartu ATM
dan PIN) serta dana tunai kepada Peserta Didik penerima PIP sesuai Surat Kuasa Pengambilan Dana PIP
dalam waktu paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
4. Bertanggung jawab untuk menyampaikan laporan pencairan dana kolektif secara jelas dan benar ke Dinas
Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pencairan
dana kolektif dilakukan.
5. Bertanggungjawab untuk melengkapi dan menyerahkan asli dokumen-dokumen /berkas-berkas ke PT.
Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Kantor Cabang Karanggrde (BNI)
antara lain Surat Kuasa dari Siswa Penerima PIP, Formulir Pembukaan Rekening (untuk Siswa yang baru
menerima PIP) , Formulir Penarikan Uang yang ditandangani oleh Siswa, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja
terhitung setelah dilakukannya transaksi aktivasi rekening dan penerimaan uang tunai di BNI.
6. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan pencairan
dana PIP secara kolektif ini, maka Saya siap untuk bertanggung jawab.
7. Bertanggung jawab melaksanakan kewajiban ini dengan benar untuk kepentingan Peserta Didik penerima
dana PIP sesuai dengan kode etik dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak ini Saya buat dengan kesadaran dan penuh tanggung
jawab.

Andong , 18 Mei 2020

Kepala Madrasah

H. Syammuji, S.Pd., M.Pd

NIP. 196806071999031002
Mengetahui
Ketua Komite Pengawas Madrasah

Muhadi , BA Drs. H. Sulaiman, M.Pd

NIP. 196303221994031003
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOYOLALI
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 BOYOLALI
Jl. Raya Kacangan Andong Boyolali , Telepon ( 0271 ) 7893064;
E-mail : mtsnkacanganandong@kemenag.go.id

SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL BASIR
Tempat / Tgl lahir : Boyolali / 26 Juli 2004
Alamat : kacangan Rt 02/01 Andong Boyolali
No. KTP : ............................................
No. Telepon : ............................................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : H. Syammuji, S.Pd.,M.Pd
Tempat / Tgl lahir : SRAGEN/ 7 JUNI 1968
Alamat : Jl. Ceplok , Mangkuyudan, Laweyan , Surakarta
No. KTP : 337201070668001
No. Telepon : 08122983684
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melakukan
penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai / menerima dana tunai / memindah bukukan dana tunai
tersebut ke rekening atas nama ABDUL BASIR / menerima buku
tabungan / KIP / PIN milik saya, dengan data-data sebagai berikut:
No. Rekening :786664194
Atas Nama : ABDUL BASIR
Nama Bank : BNI bOYOLALI

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya dengan
membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari
penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa Andong , 18 Mei 2020

Pemberi Kuasa,

H. Syammuji, S.Pd., M.Pd ABDUL BASIR

NIP. 19680607199903100 NISN
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOYOLALI
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 BOYOLALI
Jl. Raya Kacangan Andong Boyolali , Telepon ( 0271 ) 7893064;
E-mail : mtsnkacanganandong@kemenag.go.id

SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

NO.
NO NAMA SISWA KELAS NAMA SEKOLAH NILAI
REKENING
1 Abdul Basir 9 MTsN 1 BOYOLALI 786664194 375000

2 Ahmad 'Izzuddin Najib 9 MTsN 1 BOYOLALI 786663724 375000

3 Bakung Pamor Rajah 9 MTsN 1 BOYOLALI 786663995 375000

4 Cynara Eka Cintya 9 MTsN 1 BOYOLALI 786664706 375000

5 Desi Sulistiyawati 9 MTsN 1 BOYOLALI 786663815 375000

6 Desy Aulia Ningrum 9 MTsN 1 BOYOLALI 786665030 375000

7 Dwi Nur Rohmah 9 MTsN 1 BOYOLALI 786664820 375000

8 Faaiqoh Sidnaa Labiibah 9 MTsN 1 BOYOLALI 786664092 375000

9 Helda Mayla Choirunnisa 9 MTsN 1 BOYOLALI 786665121 375000

10 Ia Natussadiyah 9 MTsN 1 BOYOLALI 786664490 375000

11 Intan Lusiawati 9 MTsN 1 BOYOLALI 786664398 375000

12 Muhammad Erik Cahyanto 9 MTsN 1 BOYOLALI 786664592 375000

13 Muhammad Misbakhul Munir 9 MTsN 1 BOYOLALI 786663917 375000

14 Salma Hestika Ramadhani 9 MTsN 1 BOYOLALI 786664296 375000

5.250.00
JUMLAH
0

Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2020 , selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : H. Syammuji, S.Pd.,M.Pd
Tempat / Tgl lahir : SRAGEN/ 7 JUNI 1968
Alamat : Jl. Ceplok , Mangkuyudan, Laweyan , Surakarta
No. KTP : 337201070668001
No. Telepon : 08122983684
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk
melakukan (aktivasi rekening / menerima buku tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) /
melakukan penandatangaan slip pengambilan uang secara tunai dan pengambilan dana bantuan secara tunai
pada rekening tabungan PIP)3) atas nama Pemberi Kuasa diatas dan/atau memindahbukukan dana tunai
tersebut ke rekening atas nama ABDUL BASIR
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya
dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang
timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
digunakan sebagaimana mestinya.

Andong , 18 Mei 2020

Penerima Kuasa,

H. Syammuji, S.Pd., M.Pd

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOYOLALI
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 BOYOLALI
Jl. Raya Kacangan Andong Boyolali , Telepon ( 0271 ) 7893064;
E-mail : mtsnkacanganandong@kemenag.go.id

NIP. 196806071999031002
SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM) / SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENERIMA MANFAAT BANTUAN SOSIAL SELAIN PIP TAHUN 2020
NOMOR: Mts.09.33/KU.00/05/2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1)

Nama : H. Syammuji, S.Pd.,M.Pd
NIP : 196806071999031002
Jabatan : Kepala MTsN 1 Boyolali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama-nama tersebut dibawah ini,adalah benar siswa
madrasah tsanawiyah negeri 1 boyolali dan yang bersangkutan tidak sedang menerima manfaat bantuan social
PIP tahun 2020 yang disalurkan melalui DIPA kanwil kemenag provinsi atau DIPA Kan kemenag kabupaten /Kota:

KELA NO.
NO NAMA SISWA Keterangan
S REKENING
1 ABDUL BASIR 9 786664194
2 AHMAD 'IZZUDDIN NAJIB 9 786663724
3 BAKUNG PAMOR RAJAH 9 786663995
4 CYNARA EKA CINTYA 9 786664706
5 DESI SULISTIYAWATI 9 786663815
6 DESY AULIA NINGRUM 9 786665030
7 DWI NUR ROHMAH 9 786664820
8 FAAIQOH SIDNAA LABIIBAH 9 786664092
9 HELDA MAYLA CHOIRUNNISA 9 786665121
10 IA NATUSSADIYAH 9 786664490
11 INTAN LUSIAWATI 9 786664398
12 MUHAMMAD ERIK CAHYANTO 9 786664592
MUHAMMAD MISBAKHUL
13 9 786663917
MUNIR
14 SALMA HESTIKA RAMADHANI 9 786664296

Apabila dikemudian hari terjadi kesalahan data , maka saya siap untuk bertnggung jawab di depan hokum dan
penuh tanggung jawab

Andong , 18 Mei 2020

Kepala Madrasah

H. Syammuji, S.Pd., M.Pd

NIP. 196806071999031002
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOYOLALI
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 BOYOLALI
Jl. Raya Kacangan Andong Boyolali , Telepon ( 0271 ) 7893064;
E-mail : mtsnkacanganandong@kemenag.go.id

SURAT KETERANGAN KEPALA MADRASAH

NOMOR: Mts.09.33/KU.00/05/2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Syammuji, S.Pd.,M.Pd
NIP : 196806071999031002
Jabatan : Kepala MTsN 1 Boyolali

Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut dibawah ini,adalah benar siswa madrasah tsanawiyah
negeri 1 boyolali dan yang bersangkutan ditetapkan sebagai penerima dana PIP tahun 2020 yang disalurkan
melalui DIPA kanwil kemenag provinsi atau DIPA Kan kemenag kabupaten /Kota:
NOMOR
NO NAMA SISWA KELAS Tanda Tangan
REKENING
1 ABDUL BASIR 9 786664194 1
2 AHMAD 'IZZUDDIN NAJIB 9 786663724 2
3 BAKUNG PAMOR RAJAH 9 786663995 3
4 CYNARA EKA CINTYA 9 786664706 4
5 DESI SULISTIYAWATI 9 786663815 5
6 DESY AULIA NINGRUM 9 786665030 6
7 DWI NUR ROHMAH 9 786664820 7
8 FAAIQOH SIDNAA LABIIBAH 9 786664092 8
9 HELDA MAYLA CHOIRUNNISA 9 786665121 9
10 IA NATUSSADIYAH 9 786664490 10
11 INTAN LUSIAWATI 9 786664398 11
12 MUHAMMAD ERIK CAHYANTO 9 786664592 12
MUHAMMAD MISBAKHUL
13 9 786663917 13
MUNIR
14 SALMA HESTIKA RAMADHANI 9 786664296 14

Demikian surat keterangan ini dibuat nuntuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk mencairkan dana
PIP madrasah di Bank penyalur

Andong , 18 Mei 2020

Kepala Madrasah

H. Syammuji, S.Pd., M.Pd

NIP. 196806071999031002
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOYOLALI
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 BOYOLALI
Jl. Raya Kacangan Andong Boyolali , Telepon ( 0271 ) 7893064;
E-mail : mtsnkacanganandong@kemenag.go.id

DAFTAR PENERIMAAN
PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP)
TAHUN 2020

JUMLAH
NO NAMA SISWA KELAS Tanda Tangan
UANG
1 ABDUL BASIR 9 375.000 1
2 AHMAD 'IZZUDDIN NAJIB 9 375.000 2
3 BAKUNG PAMOR RAJAH 9 375.000 3
4 CYNARA EKA CINTYA 9 375.000 4
5 DESI SULISTIYAWATI 9 375.000 5
6 DESY AULIA NINGRUM 9 375.000 6
7 DWI NUR ROHMAH 9 375.000 7
8 FAAIQOH SIDNAA LABIIBAH 9 375.000 8
9 HELDA MAYLA CHOIRUNNISA 9 375.000 9
10 IA NATUSSADIYAH 9 375.000 10
11 INTAN LUSIAWATI 9 375.000 11
12 MUHAMMAD ERIK CAHYANTO 9 375.000 12
MUHAMMAD MISBAKHUL
13 9 375.000 13
MUNIR
14 SALMA HESTIKA RAMADHANI 9 375.000 14
5.250.000

Andong , 18 Mei 2020

Kepala Madrasah

H. Syammuji, S.Pd., M.Pd

NIP. 196806071999031002