M.

No.
1. Nama Lembaga : Yayasan Mash'ad Asrir Robbany
2. Alamat Lembaga : Dusun.Kedung Banteng Desa.Mulyorejo Rt 004 Rw 001
Kec.Tambakrejo Kab.Bojonegoro Provinsi Jawa Timur
3. Pimpinan Lembaga : Suyadi
4. No. KTP : 3522270607730002
5. No. Perijinan : AHU-948.AH.02.01.TAHUN 2010
6. No. Telepon : 085236140132
7. E mail :
8. Tidak punya Perijinan : a. Tidak Mampu b. Hilang c. Teledor
d. Jika hilang karena :
9. Surat Keterangan
a. Domisili : No. : TT/BB/TT : TTD :
b. Keterangan Dinsos :
c. EMIS :
10. Lampiran
1. KTP Pengurus
2. Struktur Organisasi disahkan Aparat Desa
3. Pernyataan bersedia disurvey dan diaudit kelembagaan
4. Surat Tunduk Patuh bermaterai
5. Surat Pernyataan Kebenaran Informasi
6. Surat Keterangan Domisili berupa copy dilegalisir, tanggal legalisir sama dengan tanggal
pengajuan

Bojonegoro, 17 Februari 2017

Ketua

  Suyadi
 YAYASAN MASH'AD ASROR ROBBANY
Alamat : Desa Mulyorejo Kec.Tambakrejo Kab.Bojonegoro
No Telp : 085236140132, Email : -

M9

Nama : Suyadi
NIK : 3522270607730002
Tempat, Tgl. Lahir : Bojonegoro 06 juli 1973
Jabatan : Ketua Yayasan
Lembaga : Yayasan Mash'ad Asror Robbany
Alamat : Dusun.Kedung Banteng Rt 04/01 Desa.Mulyorejo Kec.Tambakrejo
Kab.Bojonegoro
No.Statistik : 511.2.35.22.0216
No.Rekening : 7054850012 An. YAYASAN MASH'AD ASROR ROBBANY

Dengan ini saya menyatakan kebenaran dokumen yang saya lampirkan baik di proposal maupun
form M.9 ini dan siap menerima konsekuensi hukum apabila dikemudian hari ditemukan ketidak
benaran.

Bojonegoro , 17 Februari 2017

Ketua

Suyadi
 YAYASAN MASH'AD ASROR ROBBANY
Alamat : Desa Mulyorejo Kec.Tambakrejo Kab.Bojonegoro
No Telp : 085236140132, Email : -

F8

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Suyadi
NIK : 3522270607730002
Tempat, Tgl. Lahir : Bojonegoro,06 Juli 1973
Jabatan : Ketua Yayasan
Lembaga : Yayasan Mash'ad Asror Robbany
Alamat : Dusun.Kedung Banteng Rt 04/01 Desa.Mulyorejo Kec.Tambakrejo
Kab.Bojonegoro

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Hibah dariYayasan Qatar Foundation.. Apabila dikemudian hari,atas
penggunaan dana Bantuan dari Yayasan Qatar Foundation tersebut diatas mengakibatkan kerugian
bagi pemberi hibah maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation disimpan
sesuai dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Bojonegoro, 17 Februari 2017

Ketua

Suyadi
 YAYASAN MASH'AD ASROR ROBBANY
Alamat : Desa Mulyorejo Kec.Tambakrejo Kab.Bojonegoro
No Telp : 085236140132, Email : -

M.8
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Nomor : ....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suyadi
NIK : 3522270607730002
Tempat, Tgl. Lahir : Bojonegoro 06 Juli 1973
Jabatan : Ketua Yayasan
Lembaga : Yayasan Mash'ad Asror Robbany
Alamat : Dusun.Kedung Banteng Rt 04/01 Desa.Mulyorejo Kec.Tambakrejo
Kab.Bojonegoro

Menyatakan sanggup menjaga kerahasiaan dan akuntabilitas pihak pemberi bantuan CSR
(Corporate Social Responsibility).

Bojonegoro, 17 Februari 2017

Ketua

Suyadi
 YAYASAN MASH'AD ASROR ROBBANY
Alamat : Desa Mulyorejo Kec.Tambakrejo Kab.Bojonegoro
No Telp : 085236140132, Email : -

SURAT PERNYATAAN TUNDUK PATUH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suyadi
NIK : 3522270607730002
Tempat, Tgl. Lahir : Bojonegoro 06 juli 1973
Jabatan : Ketua Yayasan
Lembaga : Yayasan Mash'ad Asror Robbany
Alamat : Dusun.Kedung Banteng Rt 04/01 Desa.Mulyorejo Kec.Tambakrejo
Kab.Bojonegoro

Dengan ini menyatakan tunduk dan patuh pada ketentuan serta syarat-syarat umum, syarat
administrasi dan syarat-syarat teknis yang telah ditentukan oleh pemberi Dana Hibah.

Demikian Surat Pernyataan tunduk ini kami buat dengan secara sadar dan sebenar-benarnya
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 17 Februari 2017

Ketua

Suyadi
 YAYASAN MASH'AD ASROR ROBBANY
Alamat : Desa Mulyorejo Kec.Tambakrejo Kab.Bojonegoro
No Telp : 085236140132, Email : -

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suyadi
Jabatan : Ketua Yayasan
Lembaga : Yayasan Mash'ad Asror Robbany
Alamat : Dusun.Kedung Banteng Rt/04 Rw/01 Desa.Mulyorejo Kec.Tambakrejo
Kab.Bojonegoro
NIK : 3522270607730002
Email : -
No. Rekening : 7054850012 An. Mash'ad Asror Robbany

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation. Apabila dikemudian hari, atas
penggunaan dana bantuan dari Yayasan Qatar Foundation tersebut di atas mengakibatkan kerugian
bagi pemberi hibah maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation disimpan sesuai
dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Bojonegoro, 19 Februari 2017

Ketua

Suyadi