PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

KECAMATAN NGADIROJO
KEPALA DESA PONDOK
Jl. Harjuna No. 09, Pondok KuLON, Pondok, Ngadirojo, Kode Pos : 57681

SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/117/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pondok Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten
Wonogiri, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LISPRIDONA NUR CAHYATI

No. KK : 3312130807080003
NIK : 3312134912030003
No. Kepesertaan KIS : 0002677232204
ID DTKS :-
Tempat / tanggal Lahir : Wonogiri, 09-12-2003
Alamat : Dusun Gledegan RT 001 RW 003
Desa Pondok
Kec. Ngadirojo, Kab. Wonogiri

Tersebut di atas adalah Penduduk Desa Pondok yang menjadi keputusan Kartu Indonesia Sehat
(KIS) mandiri kelas 3, dan benar – benar berasal dari keluarga Fakir Miskin/Orang Tidak Mampu,
layak sebagai Penerima Bantuan Iuran (PBI) APBD Kabupaten Wonogiri serta membutuhkan layanan
Kesehatan karena penderita penyakit kronis dan berobat rutin, selanjutnya data tersebut untuk
diusulkan pengalihan kepesertaan KIS Kelas 3 ke PBI JKN KIS APBD Kabupaten Wonogiri pada
periode berikutnya.

Demikian untuk menjadi periksa dan dapat diberikan pelayanan sebagaimana mestinya

Wonogiri, 13 Februari 2024

Kepala Desa Pondok

SULARNO

Nomor : ............................................
Tanggal : ............................................

Mengetahui Camat