SURAT PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL

Melung, Juni 2022

Perihal : Permohonan Bantuan Sosial Kepada Yth.
Bapak Kepala Desa Melung
di-
MELUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TARMUJI
Nomor KTP : 3302233112480055
Alamat : Melung ,RT.001 RW.002 Kecamatan Kedungbanteng

Sehubungan dengan terjadinya kecelakaan kerja ( Penyadap Nira kelapa ) yang terjadi
pada hari Rabu tanggal 01 Juli 2022 yang mengakibatkan luka luardibagian pelipis dan luka
dalam bagian pinggang, dengan ini kami mengajukan bantuan sosial berupa uang sejumlah
Rp. 10.000.000,- ( sepuluh juta rupiah ), sebagi bahan pertimbangan kami sampaikan :
1. Pakta Integritas bermaterai Rp.10.000,-;
2. Foto copy KTP yang masih berlaku;
3. Foto Copy KK
4. Surat Keterangan Domisili;
5. Foto copy rekening;
6. Kwitansi bermaterai Rp. 10.000,-;
7. Surat Pertanggungjawaban;
8. Surat Keterangan dari Kepala Desa yang disetujui oleh Camat
Demikian permohonan kami, atas dikabulkanya permohonan tersebut disampaikan terima
kasih.

Hormat kami,

TARMUJI
 PAKTA INTEGRITAS PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TARMUJI
Nomor KTP : 3302233112480055
Alamat : Melung ,RT.001 RW.002 Kecamatan Kedungbanteng

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

transparasi dan akuntabilitas penggunaan dana bantuan sosial berupa uang :

1. Bertanggungjawab penuh baik formal;

2. Akan menggunakan Bantuan sebagaimana mestinya;

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Melung, Juni 2022

Penerima Bantuan Sosial

Materai
6000

TARMUJI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
RT 04 RW 03
DESA MELUNG
Jln Raya Kedungbanteng Telp./Fax (0281) 6840444
KEDUNGBANTENG 53152

Kedungbanteng, Juni 2022

Nomor : 460/ / / 2022
Lampiran :- Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Bupati banyumas
Bantuan Bagi penderes di
Purwokerto

Menindaklanjuti surat dari Kepala Desa Melung tanggal 02 Juli 2022

Nomor : 460 / / VI /2022 perihal kejadian penderes jatuh dari pohon ke -
lapa :
Nama : TARMUJI
Nomor KTP : 3302233112480055
Alamat : Melung ,RT.001 RW.002 Kecamatan Kedungbanteng
Kejadian : Hari Rabu tanggal, 27 Juli 2022, Pukul 15.30 WIB.

Dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan berupa santunan

kepada penderes yang terkena musibah.

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami sam-

paikan terima kasih.

CAMAT KEDUNGBANTENG

GATOT P.U.H.A,SH
Pembina Tk. I
NIP.19610325 198607 1 001

Tembusan disampaikan Kepada YTH.:

1. Kepala Bagian Kesra Kab.Banyumas;
2. Asisten Ekonomi, Pembangunan dan
Kesra Sekda Kab. Banyumas
3. Kabag kesra kab.Banyumas
4. Kepala Desa Melung
5. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN KEDUNGBANTENG

DESA MELUNG
Alamat : Jl. Raya Melung No. 50 –51 Telepon (0281) 7696007
Email : melung.or.id
MELUNG
Kode Pos 53152

No. Kode Desa : 33 02 23 2014

Kedungbanteng, Agustus 2022

Nomor : 460/ / / 2022
Lampiran :- Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Bupati Banyumas
Bantuan Bagi penderes Lewat Camat Kedungbanteng
di
Purwokerto

Bersama ini kami laporkan dengan hormat bahwa seorang penduduk kami:

Nama : TARMUJI
Nomor KTP : 3302233112480055
Alamat : Melung ,RT.001 RW.002 Kecamatan Kedungbanteng

Orang tersebut telah jatuh dari pohon kelapa ketika menggambil air nira ( Nderes )
Pada Hari Rabu 01 Juni 2022 Sekitar Pukul 08.30 Wib, Kejadian tersebut mengakibatkan ko-
rban mengalami Luka luar dibagian pelipis dan luka dalem di bagian pinggung.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dengan hormat agar yang bersangku-
tan dapat diberikan bantuan dari Pemerintah Kabupaten Banyumas dengan aturan yang
berlaku.
Demikian untuk menjafi periksa dan atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
terimakasih.

Melung, Juni 2022

Kepala Desa Melung

KHOERUDIN S.Sos
 Kronologi Jatuhnya Penderes
Bapak TARMUJI Warga Desa Melung RT.001 RW.002
Kecamatan Kedungbanteng

Pada hari Rabu tanggal satu bulan Juli tahun Dua ribu dua puluh dua
pukul 09.30 WIB., telah terjadi kecelakaan jatuhnya seorang penderes bernama Bapak TAR-
MUJI warga Desa Melung RT.001 RW.002 Kecamatan Kedungbanteng, tinggi pohon kelapa
yang di panjat 9 meter, pada waktu itu Korban naik pohon kelapa, sesampai di atas pohn
pelepah yang digunakan untuk pegangan terlepas dan mengakitkan bapak TARMUJI jatuh
dengan luka yang diderita Luka luar bagian pelipis dan Luka dalem bagian pinggang sampai
saat ini Beliau masih di rumah sakit WIYAJA KUSUMA PURWOKERTO.
Demikian sekilas kronologi jatuhnya penderes pohon kelapa di buat dengan sebe-
narnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Melung, 02 Juni 2022

Mengetahui: Penderes Gula Kelapa
Ketua RT.001 RW.002

TARNO TARMUJI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN KEDUNGBANTENG

DESA MELUNG
Alamat : Jl. Raya Melung No. 50 –51 Telepon (0281) 7696007
Email : melung.or.id
MELUNG
Kode Pos 53152

No. Kode Desa : 33 02 23 2014

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / VI / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHOERUDIN S.Sos
Jabatan : Kepala Desa Melung
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : TARMUJI
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
3. NIK. : 3302233112480055
4. Tempat ,Tanggal lahir : Banyumas,05/04/1945
5. Pekerjaan : Petani (Penderes Gula Kelapa)
6. Alamat : RT.001 RW.002 Desa Melung Kecamatan Kedungban-
teng
Kabupaten Banyumas
7. Keterangan : Orang tersebut diatas benar berdomisili di RT.001 RW.002
Desa Melung Kecamatan Kedungbanteng

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Melung , 02 juni 2022

Kepala Desa Melung

KHOERUDIN S.Sos
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN KEDUNGBANTENG

DESA MELUNG
Alamat : Jl. Raya Melung No. 50 –51 Telepon (0281) 7696007
Email : melung.or.id
MELUNG
Kode Pos 53152

No. Kode Desa : 33 02 23 2014

SURAT KETERANGAN
Nomor : / /VI /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHOERUDIN,S.Sos
Jabatan : Kepala Desa Melug

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : TARMUJI
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
3. NIK. : 3302233112480055
4. Tempat ,Tanggal lahir : Banyumas,05/04/1945
5. Pekerjaan : Petani (Penderes Gula Kelapa)
6. Alamat : RT.001 RW.002 Desa Melung Kecamatan
Kedungbanteng Kabupaten Banyumas
7. Keterangan : Orang tersebut diatas adalah benar-benar Pemegang
Kartu Anggota Penderes Gula Kelapa di desa Melung dengan No.Kartu Anggota :
2014-330223222314-027,dan mengalami kecelakaan jatuh dari pohon kelapa pada hari
Rabu tanggal 01 Juni 2022 Pukul 08.30 WIB. menyebabkan Luka pada bagian pelipis
dan luka dalam pada bagian Pinggang sehingga sakit dan tidak dapat bekerja untuk
menghidupi keluarga . Sesuai dengan permintaan yang bersangkutan, kepada yang
bersangkutan patut kiranya untuk dapat diberikan bantuan berupa uang sejumlah
Rp.10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.Kami bertanggungjawab

sepenuhnya apabila ternyata terdapat kekeliruan yang menyebabkan kerugian daerah akibat
diterbitkannya Surat Keterangan ini.

Melung , 02 Juni 2022

Menyetujui : Kepala Desa Melung
Camat Kedungbanteng

GATOT P.U.H.A,SH KHOERUDIN S.Sos

Pembina Tk. I
NIP.19610325 198607 1 001
 Melung,…………………….2022

Perihal : Laporan Penggunaan Belanja Kepada Yth.

Bantuan Sosial Bupati Banyumas
di-
PURWOKERTO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TARMUJI
Nomor KTP : 3302233112480055
Alamat : Melung ,RT.001 RW.002 Kecamatan Kedungbanteng

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami telah menerima bantuan sosial dari Pemerintah Kabupaten Banyumas berupa
uang sebesar Rp.10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah) .
2. Kami telah menggunakan bantuan sosial tersebut untuk keperluan biaya pengobatan
dan lain-lain.

Untuk tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan bantuan sosial ,kami

bersedia dan siap dilakukan pemeriksaan oleh Instansi Pengawasan sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian kami sampaikan ,atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima
kasih.

Penerima Bantuan Sosial

TARMUJI
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN ( SPJ )
BANTUAN SOSIAL
Melung, Juni 2022

Perihal : Laporan Penggunaan Belanja Kepada Yth :

Bantuan Sosial Kepala DPPKAD Kab.Banyuamas
Di
PURWOKERTO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TARMUJI
Nomor KTP : 3302233112480055
Alamat : Melung ,RT.001 RW.002 Kecamatan Kedungbanteng
Kabupaten Banyumas.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami telah menerima bantuan sosial dari Pemerintah Kabupaten Bnayumas.

2. Kami telah menggunakan bantuan sosial tersebut untuk keperluan biaya pengobatan
dan lain-lain.

Untuk tujuan transparasi dan akuntabilitas penggunaan batuan sosial, kami bersedia dan siap
dilakukan periksaan oleh instansi Pengawasan Fungsioanal sesuai dengan Peraturan perun-
dangan-perundanagn yang berlaku.

Demikian kami sampaikan, Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan Sosial

TARMUJI
 Kwitansi

No : …................................................
Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Bnayumas
Uang sebanyak : Sepuluh juta Rupiah
Guna membayar : Belanja bantuan sosial penderes gula kelapa yang mengalami kecelakaan kerja
A.n. TARMUJI Desa Melung Rt 01 Rw 02 Kecamatan Kedungbanteng.

Terbilang : RP. 10.000.000

Purwokerto, ...........................2022

Penerima

TARMUJI
 PERMOHONAN BANTUAN
BAGI PENDERES
TARMUJI
Desa Melung Kecamatan Kedungbanteng