KOP DESA/KELURAHAN

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN

MENGIKUTI KEGIATAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK BIDANG AIR MINUM)
TAHUN ANGGARAN 2023

Nomor : ........../............./2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KAMAN
NIP :-
Tempat/Tanggal Lahir : Banyumas, 25/12/1967
Alamat lengkap : Desa Cibangkong RT 02 RW 08 Kec. Pekuncen
Jabatan : Kepala Desa Cibangkong Kecamatan Pekuncen
Nomor Telp. Kantor : .....
Nomor Telp. (HP) : 0852-9036-1044
Alamat e-mail Desa/Kel. *) : cibangkongds@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya atas nama Pemerintah Desa Cibangkong Kec. Pekuncen Kabupaten Banyumas
BERSEDIA untuk mengikuti Kegiatan Perluasan SPAM Jaringan Perpipaan yang
bersumber dana dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Air Minum Tahun 2023.
2. Setelah mengikuti Kegiatan DAK Bidang Air Minum, maka saya bersedia untuk mendukung
dan memberikan fasilitas yang diperlukan oleh masyarakat.
3. Bersedia untuk melaksanakan Kegiatan DAK Bidang Air Minum sesuai tahapan-
tahapannya dengan penuh tanggung jawab sesuai dengan aturan/petunjuk yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cibangkong, 4 Juli 2023

Mengetahui : Yang menyatakan

Camat Pekuncen Kepala Desa Cibangkong
Kec. Pekuncen

(nama lengkap) KAMAN

NIP. ................

SURAT PERNYATAAN DIKUMPULKAN PALING LAMBAT TANGGAL 24 JUNI 2020

DIANTAR LANGSUNG KE DINPERKIM
 KOP DESA/KELURAHAN

(nama desa/kel.*)), 4 Juli 2022

Nomor : ................... Kepada :
Lampiran : ................... Yth. Kepala Dinas Perumahan dan
Perihal : Kegiatan DAK Kawasan Permukiman
Bidang Air Minum Kabupaten Banyumas
di –
PURWOKERTO

Sehubungan dengan Kegiatan Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Air Minum tahun 2023
Bersama ini kami sampaikan usulan sesuai menu kegiatan yaitu :
Misal :
Kegiatan : Perluasan SPAM Jaringan Perpipaan.
Perincian Kegiatan : Pengembangan Jaringan Distribusi dan Sambungan Rumah.
Dengan komponen : 1. Reservoir : .......... m3
2. Jaringan Perpipaan : .......... m
3. Sambungan Rumah (SR) : .......... Unit
4. Penerima Manfaat : .......... Jiwa

Kegiatan : Peningkatan SPAM Jaringan Perpipaan

Perincian : Uprating IPA
Dengan komponen : 1. Penambahan IPA
2. Pompa
3. Reservori
4. Jaringan Perpipaan
5. Sambungan Rumah (SR)
6. Penerima Manfaat
: .......... liter/detik
: .......... Unit
: ........... m3
: ........... m
: .......... Unit
: .......... Jiwa

Kegiatan : Peningkatan SPAM Jaringan Perpipaan

Perincian Kegiatan Penambahan Sumur Dalam terlindungi / Broncaptering
Dengan komponen : 1. Penambahan Broncaptering : .......... liter/detik
2. Penambahan Sumur Dalam : .......... liter/detik
3. Pompa : .......... Unit
4. Reservori : ........... m3
5. Jaringan Perpipaan : ........... m
6. Sambungan Rumah (SR) : .......... Unit
7. Penerima Manfaat : .......... Jiwa
Catatan :
Untuk pilihan menu kegiatan dan perincian kegiatan pilih salah satu saja, tidak boleh doble.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian yang diberikan disampaikan terima ksih.

Mengetahui :
Camat .................. Kepala Desa/Lurah *).................
Kec. .................

(nama lengkap) (nama lengkap)

NIP. ................ NIP. ... (untuk lurah)

Keterangan :
*)
Pilih salah satu

USULAN MENU KEGIATAN DIKUMPULKAN PALING LAMBAT TANGGAL 24 JUNI 2020

DIANTAR LANGSUNG KE DINPERKIM
KOP DESA/KELURAHAN
 SURAT PERNYATAAN KESIAPAN LAHAN
KEGIATAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK BIDANG AIR MINUM)
TAHUN ANGGARAN 2023
omor : ........../............./2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (Nama Lengkap)
NIP : (Bagi Lurah)
Tempat/Tanggal Lahir : .....
Alamat lengkap : .....
Jabatan : Kepala Desa/Lurah*) ..... Kec. .....
Nomor Telp. Kantor : .....
Nomor Telp. (HP) : .....
Alamat e-mail Desa/Kel. *) : .....

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Lahan yang akan digunakan untuk kegiatan DAK Bidang Air Minum telah siap;
2. Segala konsekuensi yang timbul di kemudian hari akibat ketidakbenaran pernyataan ini
akan menjadi tanggungjawab saya

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(nama desa/Kel. *)), ...... Juli 022

Mengetahui : Yang menyatakan
Camat .................. Kepala Desa/Lurah *).................
Kec. .................

Materai Rp. 10.000

(nama lengkap) (nama lengkap)

NIP. ................ NIP. ... (untuk lurah)

Keterangan :
*)
Pilih salah satu

SURAT PERNYATAAN DIKUMPULKAN PALING LAMBAT TANGGAL 24 JUNI 2020

DIANTAR LANGSUNG KE DINPERKIM