FORMAT SURAT KESIAPAN PENGELOLA DARI DESA/KELURAHAN - AIR MINUM

KOP SURAT INTANSI

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN LEMBAGA PENGELOLA

Sehubungan dengan persyaratan usulan rencana kegiatan DAK Bidang Air Minum TA. 2023
*Provinsi/Kabupaten/Kota ……, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Jabatan :
Alamat Kantor :
No. Telepon/E-mail :

Bertindak untuk dan atas nama masyarakat / HIPPAM / KP-SPAM / BP-SPAM dan Pemerintah
*Kelurahan/Desa …… Kecamatan ……, dengan ini kami menyatakan:

1. Kami siap mengelola sarana dan prasarana dari rencana kegiatan DAK Bidang Air Minum TA. 2023
dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
Menu Kegiatan :
Rincian Kegiatan :
Kecamatan :
Desa :

2. Bersedia menjamin operasi dan pemeliharaan sarana dan prasarana SPAM secara baik sesuai dengan
peraturan dan perundangan yang berlaku.
3. Selanjutnya sarana dan prasarana SPAM akan dimanfaatkan guna kepentingan masyarakat umum sesuai
dengan rencana.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenarnya.

……………, …………………………..2022
Lurah/Kepala Desa …………….
*Provinsi/Kabupaten/Kota …………………..

(Nama Lengkap)

Catatan :
Tanda tangan tidak dapat diwakilkan dan ditandatangani di atas Materai Cap Basah
*) Pilih Provinsi/Kabupaten/Kota