KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN LAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Jabatan :
Alamat Kantor :
No. Telepon/E-mail :
Bertindak untuk dan atas nama masyarakat Pemerintah *Kelurahan/Desa …… Kecamatan ……, dengan ini
kami menyatakan bertanggungjawab penuh terhadap kesiapan lahan untuk kegiatan sebagai berikut:
Menu Kegiatan : Peningkatan SPAM Jaringan Perpipaan - Percepatan Penurunan Stunting
Rincian Kegiatan : Uprating Instalasi Pengolahan Air (IPA)/ Penambahan Sumur Dalam
Terlindungi/ Broncaptering
Kecamatan :
Desa :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………, …………………………..2023
Lurah/Kepala Desa …………….
*Provinsi/Kabupaten/Kota …………………..

(Nama Lengkap)

Catatan :
Dapat melampirkan denah lokasi atau ruas lahan
Dapat melampirkan surat pernyataan surat jual beli/hibah lahan/izin dari pemilik lahan
Tanda tangan tidak dapat diwakilkan dan ditandatangani di atas Materai Cap Basah
*) Pilih Provinsi/Kabupaten/Kota