SURAT KETERANGAN
Nomor : ….
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Kelurahan……. Kecamatan ….. Kabupaten
….., menerangkan:
Nama : NAMA
NIK : NIK
Tempat Tgl. Lahir : Kota, Tanggal Lahir
Pekerjaan : Pekerjaaan
Alamat : Alamat
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Desa/Kelurahan
NAMA