Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
Nomor : ….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Kelurahan……. Kecamatan ….. Kabupaten
….., menerangkan:

Nama : NAMA
NIK : NIK
Tempat Tgl. Lahir : Kota, Tanggal Lahir
Pekerjaan : Pekerjaaan
Alamat : Alamat

Bahwa benar nama tersebut di atas tidak menggunakan/berlangganan PDAM karena di


Desa/Kelurahan….. Kecamatan ….. Kabupaten …… belum tersedia Fasilitas PDAM.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota, 01 Januari 1999

Kepala Desa/Kelurahan

NAMA

Anda mungkin juga menyukai