CONTOH SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN / KOTA………

KECAMATAN……..
LOGO
KELURAHAN……..
ALAMAT…………

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :
Yang bertandatangan di bawah ini lurah/kepala desa (….........)
Meneranhkan bahwa :
Nama : ………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Tempat / Tnggal Lahir : ………………………………
Pekarjaan : ………………………………
Warga Negara : ………………………………
Agama : ………………………………
Alamat Tinggal : ………………………………

Warga tersebut diatas adalah benar penduduk Kelurahan / Desa (…....) yang bertempat
tinggal di alamat tersebut diatas.
Berdasarkan pengantar dari ketua RT/RW setempat yang menurut sepengetahuan kami,
bahwa yang bersangkuatan teergolong orang yang tidak mampu.
Surat keterangan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai (….....)
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Bandung, (…........)
Lurah/Kepala Desa
Ttd
(Nama Jelas)
 CONTOH SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN / KOTA………
KECAMATAN……..
LOGO
KELURAHAN……..
ALAMAT…………

Tempat, tanggal,bulan,tahun
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Tarif RP 0,00 ( Nol Rupiah)

Kepada Yth.
Kepala BNN Kota Bandung
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon :…………………………………..
Alamat :…………………………………..
Email :…………………………………..
Telepon :…………………………………..
Tujuan Penggunaan :…………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan pengenaan tariff sebesar RP 0,00 (nol rupiah)
atas jenis PNBP :
SKHPN
Adapun persyaratan terlampir.
Demikian permohonan kami. Atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima
kasih

Hormat Kami,

(Nama Pemohon)