PEMERINTAH KOTA KAB ……………

Logo Desa
DESA ……………….
Alamat : …………………………. Telp/Hp………………….

…………, …. ………. 202..

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : …/DMSL/…./202..

Kepala Desa ………………… Kecamatan ………………… Kabupaten

………………… menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Agama :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Nama :
Pekerjaan :
Status :
Tempat/Tanggal Lahir :

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk yang berdomisili di Desa
………………… Kecamatan ………………… Kabupaten/Kota ………………… .
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk yang bersangkutan
dan kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

………., …. …….. 202

Kepala Desa

(…………………….)