KOP DESA/KE;

SURAT KETERANGAN PERJALANAN

Nomor : 470/01/ V/ 2021/ DP

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa ……………. Kecamatan ………….
Kabupaten ……….. Provinsi ………………. Menerangkan bahwa :
Tempat Tanggal Jenis
No. Nama Pekerjaan Alamat Ket.
Lahir kelamin

Yang tersebut namanya diatas benar berdomisili di …………… Desa …………… Kecamatan
…………… Kabupaten …………… Provinsi …………… yang akan melakukan perjalanan
Ke Kabupaten …………… Provinsi …………… dengan maksud untuk menjeguk
Keluarga yang sedang sakit ( Orang Tua).

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………..,…………….20

Kepala Desa

……………….