PEMERINTAH KABUPATEN ................

KECAMATAN …………..
DESA …………..
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN
Nomor : / / / 2024

Kepala Desa ............... Kecamatan ................ Kabupaten ................ dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………..
NIK : ……………………..
Tempat /Tgl. Lahir : ……………………..
Jenis Kelamin : ……………………..
Pekerjaan : ……………………..
Agama : ……………………..
Alamat : Dusun …………………. Desa ................
Kecamatan ................, Kabupaten ................

Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Desa ................ Kecamatan ................
Kabupaten ................, dan benar ianya telah melapor kepada kami yang bahwasanya telah
Kehilangan ………………. atas nama yang tersebut diatas, hilang di perkirakan tercecer antara Jalan
…………… – …………… Pada Tanggal, 07 Januari 2024 dan belum ditemukan hingga saat ini.

Demikian surat keterangan kehilangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.

Desa …………………, 05 Fabruari 2024

Kepala Desa ................

…………………