PEMERINTAH KABUPATEN .................
logo
KECAMATAN ................
DESA ............
Kantor : Jl. ......................
SURAT KETERANGAN DUDA
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ............ Kecamatan
................ Kabupaten ............... menerangkan :
Nama : ..............
Tempat / Tgl. Lahir : ...............
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : .................
.................................
Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga penduduk kami yang selama
ini berstatus Duda Cerai dan sampai dengan saat ini belum pernah kawin lagi.
Demikian Surat Keterangan Duda ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.
.............., 21 Pebruari 2008
Yang bersangkutan Kepala Desa .............
.............. ......................................