PEMERINTAH KABUPATEN .................

logo
KECAMATAN ................
DESA ............
Kantor : Jl. ......................

SURAT KETERANGAN DUDA

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ............ Kecamatan

................ Kabupaten ............... menerangkan :

Nama : ..............

Tempat / Tgl. Lahir : ...............

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Alamat : .................

.................................

Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga penduduk kami yang selama

ini berstatus Duda Cerai dan sampai dengan saat ini belum pernah kawin lagi.

Demikian Surat Keterangan Duda ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.

.............., 21 Pebruari 2008

Yang bersangkutan Kepala Desa .............

.............. ......................................