Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Perihal : 1. Pengunduran Diri


2. Kesediaan Pengganti

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Eka Susanti
Alamat : Perum Kehakiman Blok C-6
Posyandu : Gunung Arjuno
Kelurahan : Babat Jerawat

Dengan ini kami mengajukan ijin untuk mengundurkan diri dari Kelompok Kerja Operasional
(POKJANAL) Pos Pelayanan Terpadu (POSYANDU) di RW 03 Kelurahan Babat Jerawat

Adapun alasan dari pengunduran diri ini adalah :


1. Pindah rumah
Dan yang mengganti :
Nama : Dhinda Hildayatul Firdaus
Alamat : Bukit Jerawat Asri KAV 23
Posyandu : Gunung Arjuno
Kelurahan : Babat Jerawat

Menyatakan bahwa bersedia menggantikan dan bergabung dengan Kelompok Kerja Operasional
(POKJANAL) Pos Pelayanan Terpadu (POSYANDU) di RW 03 Kelurahan Babat Jerawat.

Besar harapan kami untuk terkabulnya permohonan ijin pengunduran diri ini. Atas perhatiannya
kami ucapkan terimakasih.
Surabaya, 04 Januari 2020
Mengetahui,
KETUA RW
Mengetahui, Kader lama dan Kader baru
KETUA RT

Chamim H.
Afandi Eka Susanti dan Dhinda Hildayatul F
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Puskesmas Benowo Lurah Babat Jerawat

Dr. Dwi Sapta Edi Purnama Drs. H. Kusairi


NIP. 197611052007011009 NIP. 196105071989031014

Anda mungkin juga menyukai