Kepada YTH

Direktur RSU Shanti Graha

Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ns. Ni Putu Erma Widia Amertaningsih.,S.Kep
Unit kerja : Perawat Poli Penyakit Dalam RSU Shanti Graha
Bersama surat ini saya mengajukan permohonan izin selama 3 (tiga) hari dikarenakan ada
upacara Manusa Yadnya Metatah (Potong Gigi).
Berikut nama perawat yang menggantikan jadwal jaga saya di poli Penyakit dalam:
1. Sabtu 8 April 2023, (tidak ada jadwal jaga di poli Penyakit Dalam dan Poli Anak)
2. Senin 10 April 2023, yang akan menggantikan tugas Ns. Ketut Dian Damayanti,
S.Kep.
3. Selasa 11 April 2023, yang akan menggantikan tugas Ns. Ketut Dian Damayanti,
S.Kep.
Demikian surat permohonan izin ini saya ajukan dan atas pertimbangannya saya ucapkan
terimakasih.

Seririt, 06 April 2023

Atasan Langsung Menyetujui
Hormat Saya Karu. Instalasi Rawat Jalan Kabid. Keperawatan

Ns. Ni Putu Erma Widia A., S.Kep Ns. Luh Pas Susanawati., S.Kep Ns. Nyoman Budi A., S.Kep

Menyetujui
Kabid. Adm. Umum &
Kepegawaian

I Putu Oka Kardiyasa, S.H