Kepada

Yth KEPALA DINAS KABUPATEN MESUJI

di-

Sidomulyo

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heni Wulan Sari Suci Rahayu Amd.Keb

Alamat Rumah : Desa Tanjung Mas Mulya, Kec. Mesuji, Kab. Mesuji

Tempat Tanggal Lahir : Rawa Jitu, 21 Oktober 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Lulusan dari dan Tahun : STIKes Abdi Nusantara Jakarta / 2012

NO. STR : 10 02 5 2 2 20-3385838

Masa berlaku STR : 21 Oktober 2025

NO. Rekomendasi O.P : …………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek Bidan di Klinik
Bukit Duri. Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Photo copy Ijazah ( Legalisir )

2. Photo copy STR ( Legalisir )
3. Pas photo berwarna ukuran 4x6 3 Lembar, 3x4 2 Lembar
4. Surat Keterangan Sehat
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
6. Surat Rekomendasi dari Kepala Klinik

Demikian atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan terimakasih.

Tanjung Mas Mulya, 14 Desember 2020

Pemohon

Heni Wulan Sari Suci Rahayu Amd.Keb

Perihal : Permohonan
Perpanjangan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB)
Kepada Yth,
Kepala Instansi Pemberi Izin
Kabupaten/Kota Mesuji

Di
Tempat,
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : HENI WULAN SARI SUCI RAHAYU Amd.Keb

Alamat : Tanjung Mas Mulya Kec. Mesuji Timur Kab. Mesuji
Tempat/Tanggal lahir : Rawajitu, 21 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2012
Nomor STRB : 10 02 5 2 2 20-3385838

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada
Tempat praktik kami yang beralamat di,
Desa : Tanjung Mas Mulya
Kecamatan : Mesuji Timur
Kabupaten : Mesuji

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan

a. Fotocopy STRB yang masih belaku dan dilegalisir asli;

b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
d. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat bidan akan praktik;
e. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
f. Rekomendasi dari kepala dinas Kesehatan kabupaten/kota setempat; dan
g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Tanjung Mas Mulya, 14 Desember 2020

Pemohon

HENI WULAN SARI S.R Amd.Keb

 SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN RUJUKAN

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama :
Alamat :
Umur :
No. Hp :

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan. Kemungkinan yang
terjadi selama rujukan dan resiko jika rujukan tidak dilakukan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tanjung Mas Mulya,…………..2021

Saksi Yang Membuat Pernyataan
Petugas/pemberi rujikan

( ) ( )

Perihal : Permohonan Rekomendasi

Perpanjangan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB)
Kepada Yth,
Ketua IBI Cabang Mesuji
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : HENI WULAN SARI SUCI RAHAYU Amd.Keb

Alamat : Tanjung Mas Mulya Kec. Mesuji Timur Kab. Mesuji
Tempat/Tanggal lahir : Rawajitu, 21 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan Sekolah Bidan : D III Kebidanan Abdi Nusantara Jakarta
Nomor STRB : 10 02 5 2 2 20-3385838

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan
(SIPB) pada Tempat praktik kami yang beralamat di,

Desa : Tanjung Mas Mulya

Kecamatan : Mesuji Timur
Kabupaten : Mesuji
Wilayah Puskesmas : Tanjung Mas Makmur

Dan saya Berjanji

1. Mentaati kode Etik Prifesi;

2. Mentaati Permen Kes RI No.527/Menkes/Per/VI/1996 tanggal 04 Juni 1996;
3. Melaporkan Kegiatan Praktik Bidan Kepada Kepala Puskesmas;
4. Mengikuti Kegiatan IBI Ranting/Cabang/Daerah.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Tanjung Mas Makmur, 14 Desember 2020

Ketua Ikatan Bidan Indonesia

Ranting Tanjung Mas Makmur Pemohon

Lintang Ayu CP, Amd.Keb Heni Wulan Sari SR, Amd.Keb

NIP. 198910082017052001
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth,
Ketua IBI Cabang Mesuji
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : HENI WULAN SARI SUCI RAHAYU Amd.Keb

Alamat : Tanjung Mas Mulya Kec. Mesuji Timur Kab. Mesuji
Tempat/Tanggal lahir : Rawajitu, 21 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan Sekolah Bidan : D III Kebidanan Abdi Nusantara Jakarta
Nomor STRB : 10 02 5 2 2 20-3385838

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan
(SIPB) di Klinik Bukit Duri,

Dan saya Berjanji

1. Mentaati kode Etik Prifesi;

2. Mentaati Permen Kes RI No.527/Menkes/Per/VI/1996 tanggal 04 Juni 1996;
3. Melaporkan Kegiatan Praktik Bidan Kepada Kepala Puskesmas;
4. Mengikuti Kegiatan IBI Ranting/Cabang/Daerah.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Tanjung Mas Makmur, 14 Desember 2020

Ketua Ikatan Bidan Indonesia

Ranting Tanjung Mas Makmur Pemohon

Lintang Ayu CP, Amd.Keb Heni Wulan Sari SR, Amd.Keb

NIP. 198910082017052001
 KLINIK PRATAMA
“BUKIT DURI”
510/125/SIUP/IV.08/2015

Desa Tanjung Mas Mulya, RT/RW.002/01 Kec. Mesuji Timur, Kab. Mesuji
Email : yppk_bukitduri@hotmail.com

SURAT KETERANGAN
NO : 440/ /K-BD/XII/2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Bangun Tetty Marlina Sitorus
NIP : 197508262006042014
Pangkat/Gol : Penata / III/c
Jabatan : Kepala Penanggung Jawab Klinik Bukit Duri

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Heni Wulan Sari Suci Rahayu, Amd.Keb
Tempat tanggal lahir : Rawajitu, 21 Oktober 1990
Pendidikan terakhir : D III Kebidanan
Tahun lulus : 2012
Alamat : Tanjung Mas Mulya, Kec. Mesuji Kab. Mesuji

Adalah benar sebagai Tenaga Kesehatan Bidan yang bertugas di Klinik Bukit Duri, Kecamatan
Mesuji, Kabupaten Mesuji.

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Mas Mulya, 14 Desember 2020

Kepala Klinik Bukit Duri

dr. Bangun Tetty Marlina Sitorus

NIP. 197508262006042014