DINAS KESEHATAN KABUPAEN MERAUKE DINAS KESEHATAN KABUPAEN MERAUKE

PUSKESMAS KURIK PUSKESMAS KURIK

Nomor : Kepada Nomor : Kepada

Perihal : Yth : Perihal : Yth :
di Merauke di Merauke
Dengan hormat, Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita : Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :

NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
ALAMAT : ALAMAT :
KARTU JAMINAN : KARTU JAMINAN :
Dengan Gejala / diagnosa : Dengan Gejala / diagnosa :

Therapi yang diberikan : Therapi yang diberikan :

Mohon bantuan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut Mohon bantuan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut
Atas bantuan serta kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih Atas bantuan serta kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih

Kurik, Kurik,
Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

dr. Uminah dr. Uminah

NRPTT. 01.1.64.101 NRPTT. 01.1.64.101

Catatan : berlaku 1 bulan Catatan : berlaku 1 bulan

DINAS KESEHATAN KABUPAEN MERAUKE DINAS KESEHATAN KABUPAEN MERAUKE

PUSKESMAS KURIK PUSKESMAS KURIK

Nomor : Kepada Nomor Kepada

Perihal : Yth : Perihal Yth :
di Merauke di Merauke
Dengan hormat, Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita : Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :

NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
ALAMAT : ALAMAT :
KARTU JAMINAN : KARTU JAMINAN :
Dengan Gejala / diagnosa : Dengan Gejala / diagnosa :

Therapi yang diberikan : Therapi yang diberikan :

Mohon bantuan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut Mohon bantuan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut
Atas bantuan serta kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih. Atas bantuan serta kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Kurik, Kurik,
Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

dr. Uminah dr. Uminah

NRPTT. 01.1.64.101 NRPTT. 01.1.64.101

Catatan : berlaku 1 bulan Catatan : berlaku 1 bulan

 DINAS KESEHATAN KABUPAEN MERAUKE DINAS KESEHATAN KABUPAEN MERAUKE
PUSKESMAS KURIK PUSKESMAS KURIK

Nomor : Nomor
Perihal : Perihal

Dengan hormat, Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan seorang penderita : Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :

NAMA : NAMA
UMUR : UMUR :
JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
ALAMAT : ALAMAT :
KARTU JAMINAN : KARTU JAMINAN :
Dengan Gejala / diagnosa : Dengan Gejala / diagnosa :

Therapi yang diberikan : Therapi yang diberikan :

Mohon bantuan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut Mohon bantuan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut
Atas bantuan serta kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih Atas bantuan serta kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih

Kurik, Kurik,
Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

Catatan : berlaku 1 bulan Catatan : berlaku 1 bulan

DINAS KESEHATAN KABUPAEN MERAUKE DINAS KESEHATAN KABUPAEN MERAUKE

PUSKESMAS KURIK PUSKESMAS KURIK

Nomor : Nomor
Perihal : Perihal

Dengan hormat, Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan seorang penderita : Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :

NAMA : NAMA
UMUR : UMUR :
JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
ALAMAT : ALAMAT :
KARTU JAMINAN : KARTU JAMINAN :
Dengan Gejala / diagnosa : Dengan Gejala / diagnosa :

Therapi yang diberikan : Therapi yang diberikan :

Mohon bantuan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut Mohon bantuan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut
Atas bantuan serta kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih Atas bantuan serta kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih

Kurik, Kurik,
Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

Catatan : berlaku 1 bulan Catatan : berlaku 1 bulan

 DINAS KESEHATAN KABUPAEN MERAUKE DINAS KESEHATAN KABUPAEN MERAUKE DINAS KESEHATAN KABUPAEN MERAUKE
PUSKESMAS KURIK PUSKESMAS KURIK PUSKESMAS KURIK

Nomor : Kepada Nomor : Kepada Nomor : Kepada

Perihal : Yth : Perihal : Yth : Perihal : Yth :
di Merauke di Merauke di Merauke

Dengan hormat, Dengan hormat, Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan seorang penderita : Bersama ini kami kirimkan seorang penderita : Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :

NAMA : NAMA : NAMA :

UMUR : UMUR : UMUR :
JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :
PEKERJAAN : PEKERJAAN : PEKERJAAN :
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
KARTU JAMINAN : KARTU JAMINAN : KARTU JAMINAN :
Dengan Gejala / diagnosa : Dengan Gejala / diagnosa : Dengan Gejala / diagnosa :

Therapi yang diberikan : Therapi yang diberikan : Therapi yang diberikan :

Mohon bantuan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut Mohon bantuan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut Mohon bantuan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut
Atas bantuan serta kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih Atas bantuan serta kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih Atas bantuan serta kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih

Kurik, Kurik, Kurik,

Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

dr. Uminah dr. Uminah dr. Uminah

NRPTT. 01.1.64.101 NRPTT. 01.1.64.101 NRPTT. 01.1.64.101

Catatan : berlaku 1 bulan Catatan : berlaku 1 bulan Catatan : berlaku 1 bulan