KLINIK PRATAMA AL-HIKMAH

Jl. Jatirogo Km.14 Rt:01 Rw:02 Ds. Bogorejo Kec.

Bogorejo – BLORA

SURAT KETERANGAN CUTI BERSALIN

Nomor : ...............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pelaksana Klinik Al Hikmah Bogorejo,
menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Faridatul
Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Jeruk

Pada hari ini tanggal ................................. dalam keadaan hamil ............... minggu
dengan HPL tanggal ...................................... Untuk itu diberikan cuti hamil terhitung mulai
tanggal ........................................ sampai tanggal ......................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk diperhatikan dan menjadikan periksa.

Bogorejo, .......................................
Dokter Pelaksana

( dr. Dhania )
 KLINIK PRATAMA AL-HIKMAH

Jl. Jatirogo Km.14 Rt:01 Rw:02 Ds. Bogorejo Kec. Bogorejo – BLORA

SURAT KETERANGAN CUTI BERSALIN

Nomor : ...............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pelaksana Klinik Al Hikmah Bogorejo,
menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Faridatul
Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Jeruk

Pada hari ini tanggal 08 Mei 2018 dalam keadaan hamil 37 +1 minggu dengan HPL tanggal
02 Juni 2018. Untuk itu diberikan cuti hamil terhitung mulai tanggal 09 Mei 2018 sampai tanggal
09 Agustus 2018.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk diperhatikan dan menjadikan periksa.

Bogorejo, 08 Mei 2018

Dokter Pelaksana

( dr. Dhania )