Nama : Windu Sari, STr.Keb No. KTP : 3201035310720005 Alamat : Kp. Sangkali 001/003 Ds. Sukahati Kec. Citeureup Kab. Bogor
Dengan ini menyatakan bahwa :
No. Rekening : 0466190579
Bank : Bank BNI Atas Nama : Windusari Adalah benar dipergunakan untuk pembayaran Non Kapitasi untuk Bidan jejaring FKTP Klinik Shifa Medika. Demikian surat pernyataan ini saya berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.