PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN

LAWE SUMUR
Jl.Kelapa Gading – Lawe Sumur Kode Pos 24671
E-mail:puskesmaslawesumur19@gmail.com

Nomor : 445/ /SP/PKM-LS/IX/2020 Lawe Sumur, 21 September 2020

Lampiran : - Kpd Yth
Perihal : Permohonan Approval Kepala BPJS Kesehatan
Perubahan Data H.FIS Di-
Tempat

Assalammualaikum Wr.Wb
Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya perubahan Dokter Gigi di Puskesma Perawatan Lawe Sumur dengan ini
kami mengajukan permohonanAprrove pengajuan kami diaplikasi Health Facilities Information
(HFIS) Kepada Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan.

N Tanggal Pengajuan Kode Perubahan Kategori Perubahan Nama

o
1 21 September 2020 - Tenaga Dokter Gigi RIDZKY FANISAH
Medis

Demikianlah Surat Pengajuan ini kami sampaikan Kepada Bapak/Ibu agar sudi kiranya disetujui. Atas
kerjasamanya kami Ucapkan terima Kasih.

Lawe Sumur, 21 September 2020

Kepala Puskesmas Lawe Sumur

NELLY AFNI,SKM
NIP. 19800522 200312 2 006