Berita Serah Terima Klaim

Berkas Pengajuan Klaim BPJS Kesehatan

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : KASMAWATI
Jabatan : Staf PKM Kepenuhan
Klinik : Puskesmas Kepenuhan
Selaku Pihak Pertama

2. Nama : Yandri Fauzan

Jabatan : Verifikator
Selaku Pihak Kedua

3. Hari : Senin
Tanggal : 15 April 2019
Telah melaksanakan serah terima berkas klaim non kapitasi ke BPJS Kesehatan dalam
bentuk hardcopy. Adapun berkas klaim yang diserah terimakan oleh pihak pertama kepada
pihak kedua.

Jenis Klaim Bulan pelayanan Kasus Biaya

RJTP Maret 2019 6 Pasien Rp. 2.825.000,-
RITP Maret 2019 3 Pasien Rp. 840.000,-

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pihak Pertama Pihak Kedua

(KASMAWATI) (YANDRI FAUZAN)

 Berita Serah Terima Klaim
Berkas Pengajuan Klaim BPJS Kesehatan

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : KASMAWATI
Jabatan : Staf PKM Kepenuhan
Klinik : Puskesmas Kepenuhan
Selaku Pihak Pertama

2. Nama : Yandri Fauzan

Jabatan : Verifikator
Selaku Pihak Kedua

3. Hari : Senin
Tanggal : 11 Maret 2019
Telah melaksanakan serah terima berkas klaim non kapitasi ke BPJS Kesehatan dalam
bentuk hardcopy. Adapun berkas klaim yang diserah terimakan oleh pihak pertama kepada
pihak kedua.

Jenis Klaim Bulan pelayanan Kasus Biaya

RJTP Februari 2019 7 Pasien Rp. 3.780.000,-
RITP Februari 2019 5 Pasien Rp. 1.080.000,-

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pihak Pertama Pihak Kedua

(KASMAWATI) (YANDRI FAUZAN)

A. Persyaratan Administrasi Rawat Inap Tingkat Pertama B. Persyaratan Administrasi Persalinan Dan Pra Rujukan Persalinan
1. Surat pengantar berkas klaim 1. Surat pengantar berkas klaim
2. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) 2. Surat pernyataan pelayanan di FKTP
3. Surat pernyataan pelayanan di FKTP 3. Formulir pernyataan peserta
4. Formulir pernyataan peserta 4. Bukti pelayanan persalinan yang sudah ditanda tangani oleh Peserta atau
5. Bukti pelayanan rawat inap yang sudah ditanda tangani oleh Peserta anggota keluarga
5. Rekapitulasi Pelayanan :
atau anggota keluarga
• Nama Peserta
6. Rekapitulasi pelayanan
• Nomor Identitas
• Nama peserta • Alamat dan No Telepon
• Nomor identitas peserta BPJS Kesehatan • Tanggal Pelayanan
• Alamat & no telp peserta atau keluarga • Gpa (Gravid,Partus, Abortus)
• Diagnosa • Jenis Persalinan
• Jam,Tanggal masuk dan keluar perawatan • Jumlah Keseluruhan Tagihan
• Jumlah hari rawatan 6. Fotokopi lembar pelayanan pada buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan
7. Fotokopi Surat perintah rawat inap untuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas termasuk pelayanan bayi
baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila peserta tidak memiliki buku KIA
8. Bukti rawatan / informed consent
dapat digunakan Kartu Ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti
buku KIA yang ditandatangani ibu hamil atau bersalin dan petugas yang
menangani
7. Dalam hal pengajuan klaim persalinan pervaginam normal, persalinan
C. Persyaratan Administrasi Ambulance
pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di puskesmas PONED,
1. Surat pengantar berkas klaim
pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal dilengkapi
2. Surat pernyataan pelayanan di FKTP persyaratan sebagai berikut :
3. Formulir pernyataan peserta a. Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong
4. Bukti pelayanan ambulance yang sudah ditanda tangani oleh anggota persalinan untuk pertolongan persalinan atau keterangan lain yang
keluarga menjelaskan tentang pelayanan persalinan yang diberikan;dan
5. Rekapitulasi Pelayanan b. Surat Keterangan kelahiran
6. Rekapitulasi Pelayanan : 8. Informed Consent/Bukti Pelayanan
9. Resume Medis/Laporan Persalinan
 Nama Peserta
 Nomor Identitas
 Alamat dan No Telepon
 Tanggal Pelayanan
 Besar Tarif Paket/Jarak tempuh
 Jumlah Keseluruhan Tagihan
7. Surat keterangan medis yang menjelaskan kondisi pasien saat dirujuk
8. Bukti pelayanan ambulan
9. Waktu( hari,tanggal,jam keberangkatan dan tiba di faskes rujukan)
10. Tanda tangan dan stempel faskes perujuk dan faskes penerima
rujukan
 D. Persyaratan Administrasi Protesa Gigi
E. Persyaratan Administrasi Anc/Pnc/Kb
1. Surat pengantar berkas klaim
1. Surat pengantar berkas klaim
2. Surat pernyataan pelayanan di FKTP
2. Surat pernyataan pelayanan di FKTP
3. Formulir pernyataan peserta
3. Formulir pernyataan peserta
4. Kuitansi BPJS
4. Bukti pelayanan ANC/PNC/KB yang sudah ditanda tangani oleh
5. Resep prothesa gigi beserta gambar gigi dan lokasi gigi yang sudah
Peserta
dilegalisasi oleh verifikator BPJS Kesehatan
5. Rekapitulasi Pelayanan :
6. Tanda terima gigi (Ttd dokter dan Peserta)
• Nama Peserta
7. Rekapitulasi Pelayanan :
• Nomor Identitas
8. Nama peserta
• Alamat dan No Telepon
 No identitas
• Tanggal Pelayanan  Status peserta (P/I/S/A)
• Jenis Tindakan/Pelayanan  No legalisasi bpjs
• Besar Tarif Paket  Jumlah dan lokasi gigi
• Jumlah Keseluruhan Tagihan  Biaya yang ditanggung bpjs
6. Fotokopi lembar pelayanan pada buku KIA(KN/KF/pemeriksaan  Tanggal pengambilan
 Ttd peserta
hamil/tgl kb) sesuai pelayanan yang diberikan untuk pemeriksaan
 Total tagihan
kehamilan, pelayanan nifas termasuk pelayanan bayi baru lahir dan
KB pasca persalinan. Apabila peserta tidak memiliki buku KIA dapat
digunakan Kartu Ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti
buku KIA yang ditandatangani ibu hamil atau bersalin dan petugas
yang menangani (contoh adanya tertulis tanggal,jam dan ditanda
tangani peserta dan petugas)
7. Informed Consent/Bukti Pelayanan Tindakan