Nomor : 01/08/BPJS/PKS2023 Sungai Buluh, 15 Agustus 2022

Lampiran : berkas
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kerjasama
dengan BPJS Kesehatan

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Tembilahan

di-
Tembilahan

SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN KERJASAMA

Sehubungan dengan akan berakhirnya masa perjanjian kerjasama (PKS) antara

BPJS Kesehatan dengan Klinik Mulia Medica, maka dengan ini kami bermaksud untuk
mengajukan permohonan perpanjangan kerjasama dengan BPJS Kesehatan. Berikut kami
lampirkan berkas-berkas sebagai persyaratan perpanjangan kerjasama:
1. Fotokopi Surat Ijin Operasional
2. Fotokopi Surat Ijin Praktek (SIP) dokter, perawat, bidan, apoteker dan tenaga medis
lainnya
3. Fotokopi NPWP
4. Fotokopi Perjanjian Kerja Sama dengan Jejaring (apotek, laboratorium, bidan dll), jika
ada.
5. Fotokopi surat tanda registrasi (STR)
6. Fotokopi No. Rekening Bank
7. (dan lainnya sesuai dengan ceklis persyaratan perpanjangan kerjasama)

Demikian disampaikan permohonan perpanjangan kerjasama ini, atas perhatian dan

kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Pimpinan FKTP

Nani Hasdewi Elida, S.Tr. Keb