PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK YAPTINU ALI IRFAN MEDIKA
DENGAN
LABORATORIUM KLINIK SEGER WARAS
TENTANG
PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PENUNJANG
DIAGNOSTIK

Nomor: /KYAIM/VII/2019
Nomor:

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani di Jepara, pada hari Selasa tanggal sembilan belas Bulan
Februari tahun dua ribu delapan belas, oleh dan antara :

I. dr. YUSTITIA KARTIKA NARISWARI, selaku Penanggung Jawab

KLINIK YAPTINU ALI IRFAN MEDIKA yang berkedudukan dan
berkantor di Jl. Masjid Jami Bawu RT 28 RW 5 Batealit Jepara, dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Izin
Operasional Klinik Nomor 007/445/KP/11.25/2018, karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili diri sendiri, selanjutnya
disebut “ PIHAK PERTAMA”;

II. dr. DJOKO HANDOJO, SpPK, Pimpinan Laboratorium Klinik SEGER

WARAS yang berkedudukan di Jalan Diponegoro nomor 113-115 Jepara,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat
Izin nomor 33.20.59416/ds/02/449.1/109/XII/2015 oleh karenanya
sah mewakili Laboratorium Klinik SEGER WARAS dengan surat izin
usaha Laboratorium No. 001/445/LK/11.25/2016 tanggal 12 Februari
2016 yang didirikan berdasarkan Akta Nomor 29, dibuat oleh Notaris
Christanty Dwi Hariati, SH di Jepara selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUAyangsecara bersama-

sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat
untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-
istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
1. Laboratorium adalah Laboratorium milik badan hukum swasta yang
ditunjuk atau menjalin kerjasama dengan PIHAK PERTAMA.
2. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP
adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan
observasi,promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan,
dan/atau pelayanan kesehatan lainnya.
3. Pelayanan pemeriksaan laboratorium penunjang diagnostik di FKTP
meliputi pemeriksaan Darah sederhana (Hemoglobin, leukosit,
trombosit, hematokrit, eritrosit, laju endap darah dan golongan darah),
Urin sederhana (PH, berat jenis, kejernihan, warna, leukosit, eritrosit),
Feses sederhana (cacingan); pemeriksaan gula darah puasa (GDP),
pemeriksaan gula darah post prandial (GDPP), pemeriksaan HbA1c,

PIHAK
PERTAMA
Paraf
PIHAK
KEDUA
 pemeriksaan kimia darah meliputi : microalbuminuria, ureum, creatinin,
kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, trigliserida.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam Pelayanan

Pemeriksaan Laboratorium Penunjang Diagnostik dengan syarat dan
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium

Penunjang Diagnostik sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian
ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari

Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban
masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Melakukan evaluasi dan penilaian secara berkala Pelayanan
Pemeriksaan Laboratorium Penunjang Diagnostik yang diberikan
PIHAK KEDUA;
b. Melakukan pemantauan atas Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium
Penunjang Diagnostik oleh PIHAK KEDUA;
c. Menerima laporan bulanan yang mencakup Pelayanan Pemeriksaan
Laboratorium Penunjang Diagnostik yang diberikan kepada Peserta;
d. Meminjam dan melihat surat pengantar pemeriksaan dan hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan, apabila diperlukan;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Menyediakan informasi tentang peserta yang memperoleh hak
Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Penunjang Diagnostik dan tata
cara pelaksanaan pelayanan;
b. Melakukan pembayaran tagihan atas Pelayanan Pemeriksaan
Laboratorium Penunjang Diagnostik yang telah diberikan kepada
Peserta oleh PIHAK KEDUA sesuai tagihan yang diajukan PIHAK
KEDUA, sepanjang memenuhi ketentuan dan prosedur yang telah
disepakati Para Pihak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini;

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Memperoleh pembayaran biaya atas Pelayanan Pemeriksaan
Laboratorium Penunjang Diagnostik yang telah diberikan oleh PIHAK
KEDUA;
b. Mendapat informasi yang cukup tentang pasien yang menerima
Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Penunjang Diagnostik dari
PIHAK PERTAMA;

4. KewajibanPIHAK KEDUA:
a. Mengikuti proses evaluasi dan penilaian yang dilakukan secara
berkala oleh PIHAK PERTAMA;
b. Menyediakan dan menyiapkan seluruh sarana yang mendukung pelaksanan
Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Penunjang Diagnostik;

PIHAK
PERTAMA
Paraf
PIHAK
KEDUA
 c. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan
bulanan tentang Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Penunjang
Diagnostik;
d. Mengikuti prosedur pelayanan yang telah ditetapkan atau disepakati;
e. Memberikan hasil Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Penunjang
Diagnostik kepada pasien dengan tembusan kepada PIHAK
PERTAMA maksimal 7 (tujuh) hari setelah pelayanan;
f. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal
terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik.

PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

Biaya dan Tata Cara Pembayaran Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium

Penunjang Diagnostik sebagaimana diatur Perjanjian ini adalah
sebagaimana diuraikan dalam Lampiran II Perjanjian ini.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 01 Agustus 2019 dan
berakhir pada tanggal 31 Juli 2020.
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA
atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN

(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian atas

Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Penunjang Diagnostik yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.
(2) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat(2) Pasal ini
akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan
disertai rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK

PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak
untuk melakukan pemeriksaan terhadap Pelayanan Pemeriksaan
Laboratorium Penunjang Diagnostik yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA.
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan Pelayanan Pemeriksaan
Laboratorium Penunjang Diagnostik ditemukan penyimpangan
terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK
PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga)
kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran
tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja dan tidak ada tanggapan atau

PIHAK
PERTAMA
Paraf
PIHAK
KEDUA
 perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak
meninjau kembaliPerjanjian ini.

PASAL 9
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal
sebagai berikut:
a. memungut biaya tambahan kepada pasien diluar tarif yang
ditetapkan;dan atau
b. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara
tertulis.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila
ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari
PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang
Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Penunjang Diagnostik yang
dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun
Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang
menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk
memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat
membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan
sebagaimana tertuang pada pasal 7 Perjanjian ini dan tidak
membebaskan PARA PIHAKdalam menyelesaikan kewajiban masing-
masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam
Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara
tertulis.
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal
ini tidak ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan
pengaduan kepada Menteri Kesehatan.

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak
disepakati oleh PIHAK PERTAMA;
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau
lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak
memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9 ayat (3) Perjanjian ini.

PIHAK
PERTAMA
Paraf
PIHAK
KEDUA
 Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat
pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah
atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang
bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh
perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut
oleh Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan
pailit oleh Pengadilan;
f. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan
telah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan dan
prosedur hukum yang berlaku;
g. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena
kehendaknya sendiri.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata,
sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau
penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/
mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban
yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force

Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,
kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan
Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force
Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh
Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan
adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara
tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeuretersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.

PIHAK
PERTAMA
Paraf
PIHAK
KEDUA
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung
jawab pihak yang lain.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut
melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor
Panitera Pengadilan Negeri Jepara.

PASAL 13
PEMBERITAHUAN

Dalam upaya kelancaran komunikasi diantara PARA PIHAK yang saling

mengikatkan diri dalam Perjanjian ini masing-masing menyediakan alamat
tempat pemberitahuansebagai berikut:

PIHAK PERTAMA :
dr. YUSTITIA KARTIKA NARISWARI
KLINIK YAPTINU ALI IRFAN MEDIKA
Jl. Masjid Jami Bawu RT 28 RW 5 Batealit Jepara
Telp.
Email :

PIHAK KEDUA :
dr. DJOKO HANDOJO, SpPK
Laboratorium Klinik SEGER WARAS
Jl. Diponegoro no. 113-115 Jepara
Telp. 0291-598988

PASAL 14
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata
tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan
hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini
setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan
dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak
akan terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan
suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen)
yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam
Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.
(5) Kesatuan
PIHAK
PERTAMA
Paraf
PIHAK
KEDUA
 Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikian Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli, masing-masing sama

bunyinya, diatas kertas bermaterai cukup dan masing-masing memiliki
kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK YAPTINU ALI IRFAN MEDIKA Laboratorium Klinik
SEGER WARAS

dr. YUSTITIA KARTIKA NARISWARI dr. DJOKO HANDOJO, SpPK

MENGETAHUI,
KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG KUDUS

PIHAK
PERTAMA
Paraf
PIHAK
KEDUA
Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PENUNJANG
DIAGNOSTIK

I. RUANG LINGKUP
Pelayanan Laboratorium yang diberikan berupa Pelayanan Pemeriksaan
Laboratorium Penunjang Diagnostik

II. PROSEDUR PELAYANAN

1. Peserta menyerahkan surat pengantar Pelayanan Pemeriksaan
Laboratorium Penunjang Diagnostik untuk memperoleh Pelayanan
Laboratorium.
2. Petugas laboratorium melakukan verifikasi peserta.
3. Peserta menandatangani bukti pelayanan.
4. Laboratorium menyimpan bukti pelayanan yang telah ditandatangani
Peserta sebagai salah satu kelengkapan berkas penagihan kepada
PIHAK PERTAMA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK YAPTINU ALI IRFAN MEDIKA Laboratorium Klinik
SEGER WARAS

dr. YUSTITIA KARTIKA NARISWARI dr. DJOKO HANDOJO, SpPK

PIHAK
PERTAMA
Paraf
PIHAK
KEDUA
 Lampiran II Perjanjian
Nomor :
Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PENUNJANG
DIAGNOSTIK

I. BIAYA PELAYANAN
1. Biaya Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Penunjang Diagnostik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku yang ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap
Peserta sepanjang Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Penunjang
Diagnostik yang diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup serta
memenuhi prosedur penyediaan dan Pelayanan Laboratorium
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

II. TATA CARA PEMBAYARAN

A. Mekanisme Pengajuan Tagihan
1. Pengajuan tagihan atas biaya Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium
Penunjang Diagnostik PIHAK PERTAMA oleh PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA dilakukan secara kolektif.
2. Setiap pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA dilaksanakan dengan melengkapi dokumen-dokumen
sebagai berikut:
(1) Data tagihan pelayanan
(2) Lembar permintaan dan hasil laboratorium
(3) Bukti pemberian pelayanan yang ditandatangani oleh Peserta
B. Waktu Pengajuan Tagihan
1. Pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA kepada BPJS Kesehatan
dilaksanakan secara teratur setiap bulannya selambat-lambatnya
pada tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya.
2. Dalam hal berkas tagihan yang disampaikan tidak atau belum
memenuhi persyaratan atau belum lengkap maka berkas tagihan
yang tidak lengkap akan dikembalikan kepada PIHAK KEDUA
untuk diperbaiki atau dilengkapi. Selanjutnya PIHAK KEDUA wajib
segera mengirimkan kembali berkas tagihan yang telah diperbaiki
atau dilengkapi tersebut kepada BPJS Kesehatan dalam waktu
selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja terhitung sejak berkas
tersebut dikembalikan.
3. Dalam hal Jangka Waktu Perjanjian berakhir dan tidak
diperpanjang oleh PARA PIHAK, maka tagihan dari PIHAK KEDUA
wajib diajukan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah
berakhirnya Perjanjian ini.
4. PIHAK PERTAMA berhak melakukan verifikasi atau pemeriksaan
silang terhadap tagihan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA.
Apabila dari hasil verifikasi atau pemeriksaan silang tersebut PIHAK
PERTAMA menemukan adanya kekeliruan atau penyimpangan
maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menolak atau meminta
PIHAK KEDUA untuk memperbaiki tagihannya dan menyampaikan
kembali tagihan yang telah diperbaiki kepada PIHAK PERTAMA.
C. Mekanisme Pembayaran
1. Pembayaran biaya Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Penunjang
Diagnostik kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan oleh PIHAK
PERTAMA setelah menerima secara lengkap tagihan yang diajukan
oleh PIHAK KEDUA.
2. Tagihan yang diajukan lebih dari 6 (enam) bulan sejak berakhirnya
bulan Pelayanan dan/atau berakhirnya Perjanjian ini (tanpa ada
kesepakatan Para Pihak untuk memperpanjang Perjanjian ini),
berhak untuk ditolak/diproses pembayarannya.
PIHAK
PERTAMA
Paraf
PIHAK
KEDUA
 3. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab untuk membayar
tagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA, yang timbul oleh karena
dalam Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Penunjang Diagnostik
yang diberikan PIHAK KEDUA tidak berpedoman kepada ketentuan
yang berlaku.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK YAPTINU ALI IRFAN MEDIKA Laboratorium Klinik
SEGER WARAS

dr. YUSTITIA KARTIKA NARISWARI dr. DJOKO HANDOJO, SpPK

PIHAK
PERTAMA
Paraf
PIHAK
KEDUA