PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DR. NENY NURLAILY
DENGAN
LABORATORIUM KLINIK POPULER BOJONEGORO
TENTANG
PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM BAGI PESERTA
BPJS KESEHATAN

Nomor : …………………………………………………………………….

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat

dan ditandatangani pada hari Senin tanggal sepuluh Bulan
Desember tahun 2018 oleh dan antara :

I. DR. NENY NURLAILY selaku FKTP dokter keluarga / dokter

penanggungjawab dokter praktek pribadi BPJS Kesehatan
Cabang Bojonegoro ber-alamat praktik ....................................
Kec. Sukosewu ,Kab. Bojobegoro selanjutnya disebut “ PIHAK
PERTAMA”

II. DR. RIKA TRICHA W selaku penanggung jawab Laboratorium

Klinik Utama Cabang Bojonegoro berdasarkan Surat Ijin
Bupati Nomor:440/579/208.412/2011, yang berkedudukan di
Jl.Pemuda No.5P selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara

bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut
PIHAK sepakat untuk menandatangani perjanjian dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini,

istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai
berikut :

1. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang

selanjutnya disebut BPJS Kesehatan adalah badan hukum
yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan
Kesehatan;
2. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang
bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah
membayar iuran;
 3. Identitas Peserta adalah nomor identitas Peserta BPJS
Kesehatan yang diberikan kepada setiap Peserta sebagai bukti
yang sah untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
ketentuan yang berlaku;
4. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan,
baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang
dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau
Masyarakat;
5. Laboratorium adalah Laboratorium milik badan usaha swasta
yang ditunjuk atau menjalin kerjasama dengan PIHAK
PERTAMA untuk pemeriksaan laborat bagi peserta terdaftar di
PIHAK PERTAMA

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam

penyediaan layanan pemeriksaan laborat bagi peserta yang terdaftar
pada PIHAK PERTAMA dengan jenis pemeriksaan, syarat dan
ketentuan yang diatur dalam Perjanjianini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PEMERIKSAAN
Ruang lingkup pemeriksaan dalam perjanjian kerjasama adalah
PIHAK PERTAMA mengirimkan rujukan pemeriksaan laboratorium
kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA memberikan layanan
pemeriksaan laboratorium bagi pasien PIHAK PERTAMA sesuai
standart yang berlaku.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain

dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan
kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA:

a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan
laborat yang diberikan PIHAK KEDUA;
b. Menerima laporan jumlah dan jenis layanan laborat yang
diberikan kepada PIHAK PERTAMA dan atau peserta
PIHAK PERTAMA;
 c. Mendapat kelengkapan berkas pelayanan seperti hasil
pemeriksaan laborat sebagai bukti telah diberikan
layanan kepada peserta
d. Menerima tagihan biaya pemeriksaan Laboratorium
kepada PIHAK KEDUA dengan lampiran kwitansi asli
dan perincian biaya, surat asli pengantar Laboratorium/
Surat jaminan/ Foto Kopi Kartu Peserta BPJS.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA:
a. Membayar biaya pelayanan laboratorium yang diberikan
oleh PIHAK KEDUA kepada peserta PIHAK PERTAMA;
b. Memberikan informasi kepada pihak kedua dalam hal
terjadi perubahan peraturan dan atau kebijakan
pelayanan kesehatan terkait dengan pelayanan laborat
dari BPJS Kesehatan.
c. Menyelesaikan tagihan pembayaran pelayanan
laboratorium paling lambat 30 (Tiga puluh) hari setelah
tagihan tersebut diterima, pembayaran tersebut
dilakukan secara tunai sesuai dengan nota tagihan.

3. Hak PIHAK KEDUA:

a. Mendapatkan informasi dari PIHAK PERTAMA dalam
hal terjadi perubahan peraturan dan atau kebijakan
pelayanan kesehatan terkait dengan pelayanan laborat
dari BPJS Kesehatan
b. Mengajukan penagihan biaya pemeriksaan Laboratorium
kepada PIHAK PERTAMA dengan lampiran kwitansi asli
dan perincian biaya, surat asli pengantar Laboratorium/
Surat jaminan/ Foto Kopi Kartu Peserta BPJS.
c. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada peserta PIHAK
PERTAMA;

4. Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada PIHAK
PERTAMA dan atau peserta PIHAK PERTAMA dengan
baik sesuai kompetensi dan kewenangannya mengacu
pada peraturan perundang-undangan yang berlaku;
b. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA
laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah
kunjungan Peserta dan pemberian layanan serta jenis
pemeriksaan laborat
c. Melaksanakan dan mendukung seluruh program
pelayanan kesehatan yang dilaksanakan PIHAK
PERTAMA
d. Mengajukan tagihan kepada PIHAK PERTAMA paling
lama 2 (dua) bulan setelah pemeriksaan.
 PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak Bulan Januari Tahun
2019 dan berakhir pada Bulan Desember Tahun 2019.
(2) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal
ini PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaia kembali terhadap
PIHAK KEDUA atas :
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu
Perjanjian;
c. Kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 6
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA secara berkala.
(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain kebenaran
tagihan klaim yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
(3) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat(2)
Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK
KEDUA

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan

dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah
dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan
tersebut melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK
memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum
di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Kabupaten Bojonegoro
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli
masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani
oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

FKTP BPJS KESEHATAN LABORATORIUM KLINIK
CAB BOJONEGORO POPULER
CAB BOJONEGORO

dr. NENY NURLAILY dr. RIKA TRICHA W

Lampiran I Perjanjian Kerjasama

JENIS PEMERIKSAAN DAN TARIF LABORATORIUM

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Pemeriksaan penunjang diagnostic laboratorium tingkat pertama

meliputi :

NO PARAMETER PEMERIKSAAN HARGA SETELAH DISCOUNT

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

FKTP BPJS KESEHATAN LABORATORIUM KLINIK POPULER
CAB BOJONEGORO CAB BOJONEGORO

dr. NENY NURLAILY dr. RIKA TRICHA W