SURAT PERJANJIAN KERJASAMA RUJUKAN

ANTARA
RUMAH SAKIT SEMEN GRESIK
DENGAN
………………………………………..
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN …………………………
NO : ……HK.06/2000/02.2022
NO : ……………………………

Pada hari ….. tanggal … bulan …….. tahun 2022, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. dr. Hendrawan Widjanarko, Sp.Rad, selaku Kepala Rumah Sakit Semen Gresik berdasarkan
Surat Keputusan Direksi PT. Cipta Nirmala No. 029/Kpts/Dir/2021 tanggal 12 Agustus 2021,
beralamat Jl. RA.Kartini 280 Gresik, bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Semen
Gresik, selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. …………………., Direktur ………………. yang beralamat ……………….. bertindak untuk

dan atas nama …………………. selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan perjanjian
kerjasama rujukan rawat inap bagi pasien umum atau BPJS kesehatan, rujukan laboratorium, dan
pemeriksaan diagnostic imaging termasuk layanan CT-Scan (untuk selanjutnya disebut perjanjian),
dengan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal di bawah ini.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dari perjanjian kerjasama rujukan ini adalah untuk meningkatkan kualitas dan
jenis pemeriksaan yang dapat diberikan sebagai layanan oleh PIHAK KEDUA kepada penderita di
Klinik Siti Fatimah berupa rujukan rawat inap bagi pasien umum atau BPJS kesehatan, rujukan
laboratorium, dan pemeriksaan diagnostic imaging termasuk layanan CT-Scan yang memerlukan
rujukan ke PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA setuju dengan mengirimkan pemeriksaan penunjang medis kepada PIHAK
PERTAMA dan PIHAK PERTAMA setuju untuk menerima dan melakukan pemeriksaan penunjang
medis sesuai dengan yang diminta oleh PIHAK KEDUA tersebut.

Page 1
 PASAL 2
SYARAT PEMERIKSAAN

i. PIHAK KEDUA belum memiliki modalitas diagnostic imaging sebagaimana yang dimiliki
oleh PIHAK PERTAMA, atau
ii. Modalitas yang dimiliki PIHAK KEDUA mengalami kerusakan sampai dengan batas waktu
tidak tertentu.
iii. PIHAK KEDUA melakukan persiapan pemeriksaan sebelum dilakukan tindakan oleh
PIHAK PERTAMA
iv. PIHAK PERTAMA menerima rujukan dari PIHAK KEDUA dengan melengkapi persyaratan
yang telah dijelaskan oleh PIHAK PERTAMA
v. PIHAK KEDUA membuat dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan dan disetujui oleh PIHAK
PERTAMA

PASAL 3
PERSYARATAN PELAYANAN RUJUKAN

1. Pasien yang akan di rujuk harus mendapatkan persetujuan tertulis dari pasien sendiri dan/
atau keluarganya setelah mendapatkan penjelasan tentang penyakitnya dan alasan di rujuk.
2. PIHAK KEDUA sebelum melakukan rujukan harus :
a) melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi pasien;
b) melakukan komunikasi per telepon dengan penerima rujukan dan memastikan pasien
dapat di rujuk;
c) bagi pasien umum disertakan surat pengantar rujukan yang berisi :
a. identitas pasien
b. hasil pemeriksaan dan diagnosis kerja
c. terapi dan atau tindakan yang telah diberikan
d. tujuan rujukan
e. resume medis untuk pasien rawat inap
f. ditandatangani oleh dokter yang merujuk
d) Bagi pasien jaminan kesehatan / BPJS :
a. disertakan pengantar rujukan sebagaimana ayat 2 butir c yang telah diketahui oleh
Instalasi yang bertangung jawab di PIHAK KEDUA
b. Fotokopi Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
c. PIHAK KEDUA melakukan koordinasi rujukan pasien pada PIHAK PERTAMA

Page 2
 PASAL 4
PENGIRIMAN HASIL PEMERIKSAAN

PIHAK PERTAMA memberikan hasil kepada PIHAK KEDUA berupa hasil bacaan
laboratorium / gambar film yang diberikan dalam bentuk Print out Film (hard copy) atau
Compact Disc (soft copy) dalam kasus-kasus tertentu dan interpretasi dari dokter ahli Radiologi
dan atau dokter Spesialis Patologi Klinik

Jika ada sesuatu hal PIHAK PERTAMA dapat mengirimkan hasil interpretasi dokter radiologi
melalui Email : radiologi280@gmail.com / laboratorium280@gmail.com

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

i. PIHAK KEDUA dengan pertimbangan indikasi medis berhak untuk merujuk pasien rawat
inap jaminan kesehatan maupun pasien umum kepada PIHAK PERTAMA dan sebelum
dilakukan rujukan diharapkan untuk melakukan koordinasi untuk memastikan ketersediaan
kamar rawat inap di PIHAK PERTAMA.
ii. PIHAK KEDUA berhak memperoleh informasi lebih lanjut tentang keadaan pasien yang
dirujuk dari PIHAK PERTAMA
iii. PIHAK KEDUA berhak untuk mengirimkan pasien kepada PIHAK PERTAMA untuk
dilakukan pemeriksaan penunjang medis sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta oleh
PIHAK KEDUA.
iv. PIHAK PERTAMA berhak untuk menolak pemeriksaan yang dikirim oleh PIHAK KEDUA,
bila persiapan pemeriksaan yang dilakukan PIHAK KEDUA tidak memenuhi persyaratan
pemeriksaan sesuai dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh PIHAK KEDUA
dan setelah mendapatkan persetujuan PIHAK PERTAMA
v. PIHAK PERTAMA wajib memberikan pelayanan pemeriksaan penunjang medis sesuai
dengan jenis pemeriksaan yang diminta oleh PIHAK KEDUA
vi. PIHAK KEDUA wajib memenuhi pembayaran atas biaya pelayanan pemeriksaan rujukan
pasien yang timbul, sesuai dengan jenis pemeriksaan dan jumlah bahan pemeriksaan yang
dikirim ke PIHAK PERTAMA
vii. PIHAK PERTAMA dikarenakan keterbatasan peralatan atau peralatan sedang mengalami
kerusakan / perbaikan dan tidak dapat melakukan pemeriksaan sebagaimana ketentuan
dalam perjanjian, akan merujuk ke tempat lain dengan persetujuan PIHAK KEDUA

Page 3
 PASAL 6
JAMINAN HASIL

i. Hasil pemeriksaan rujukan diagnostik akan diterima oleh PIHAK KEDUA dari PIHAK
PERTAMA sesuai dengan jadwal pemeriksaan, kecuali apabila ada kerusakan alat atau
kendala lain, akan dilakukan penjadwalan pemeriksaan ulang.
ii. Apabila menurut PIHAK KEDUA ada hasil interpretasi yang meragukan, maka PIHAK
KEDUA berhak mengajukan Review atau Second Opinion tanpa dikenakan biaya
pengulangan dengan ketentuan sebagai berikut :
a) Hasil meragukan yang dimaksud di atas meliputi hasil yang tidak sesuai dengan
diagnosa dokter pemeriksa atau ada alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan
kebenarannya.
b) Hasil meragukan disampaikan secara tertulis dari dokter pengirim.
c) Pengulangan pemeriksaan dapat dilakukan oleh PIHAK PERTAMA dengan
menggunakan data / gambar yang ada.

PASAL 7
TARIF PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC IMAGING

i. Tarif dari jenis pemeriksaan rujukan diagnostik dan tarif kamar rawat inap sebagaimana
dalam pasal 1 (satu) adalah seperti yang tercantum dalam Daftar Tarif PIHAK PERTAMA
sebagaimana terlampir, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
ii. Jika karena sesuatu dan lain hal PIHAK PERTAMA menghendaki perubahan tarif
pemeriksaan, maka PIHAK PERTAMA akan membuat surat pemberitahuan dan meminta
persetujuan kepada PIHAK KEDUA minimal 15 (lima belas) hari kalender sebelum tarif
tersebut diberlakukan.
iii. Jika PIHAK KEDUA tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan seperti yang diajukan
oleh PIHAK PERTAMA dan antara kedua belah pihak tidak tercantum kesepakatan, maka
perjanjian ini menjadi batal secara otomatis, dan PIHAK PERTAMA berhak untuk menolak
setiap rujukan pemeriksaan dari PIHAK KEDUA .

PASAL 8
CARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN

i. Bagi pasien jaminan kesehatan yang dirujuk PIHAK KEDUA, pembiayaan rujukan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
ii. Bagi pasien umum yang di rujuk PIHAK KEDUA, pembiayaan rujukan menjadi tanggung
jawab pasien dan atau keluarganya.
iii. PIHAK PERTAMA akan membuat tagihan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan
rujukan diagnostik yang dikirim ke PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 14 (empat belas)
hari kalender setelah tanggal pemeriksaan.
iv. Pembayaran akan dilakukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 14
(empat belas) hari kalender setelah bukti penagihan (invoice) diterima PIHAK PERTAMA

Page 4
v. Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan kewajiban selama 2 (dua) bulan
berturut – turut sesuai ayat (ii) diatas, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menolak
pengiriman bahan dan permintaan pemeriksaan diagnostic imaging dari PIHAK KEDUA
sampai PIHAK KEDUA memenuhi kewajibannya untuk melunasi pembayaran

PASAL 9
MASA BERLAKU PERJANJIAN

i. Perjanjian ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak ditandatanganinya perjanjian ini
yaitu mulai …………. sampai dengan ……………….
ii. Apabila kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang masa berlaku perjanjian, maka
kedua belah pihak harus membuat bukti tertulis berupa Adendum Perjanjian minimal 1 (satu)
bulan sebelum masa berlaku perjanjian berakhir.

PASAL 10
FORCE MAJEURE

i. Yang dimaksud dengan force majeure adalah semua hal dapat mempengaruhi pelaksanaan
perjanjian ini dan diluar kekuasaan PIHAK PERTAMA , seperti pemogokan, gempa bumi,
huru-hara, perang adanya Peraturan Pemerintah Pusat atau Daerah, dan lain-lain, sehingga
PIHAK PERTAMA tidak dapat melaksanakan pekerjaannya secara wajar.
ii. Apabila terjadi force majeure, maka PIHAK PERTAMA harus memberitahukan secara
tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah
terjadinya force majeure.
iii. Penentuan dan penyelesaian akibat force majeure ini dilakukan secara musyawarah oleh
kedua belah pihak.

PASAL 11
PENGHENTIAN PERJANJIAN

i. Selama masa berlaku perjanjian ini PIHAK PERTAMA dan / atau PIHAK KEDUA dapat
menghentikan perjanjian, apabila salah satu pihak tidak memenuhi isi satu pasal atau pasal-
pasal dalam perjanjian.
ii. Kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala perselisihan yang timbul sebagai
berikut perjanjian ini dengan cara musyawarah untuk mufakat, dan bila tidak tercapai kedua
belah pihak sepakat untuk mengajukan perselisihan melalui Pengadilan Negeri Gresik

Page 5
 PASAL 12
LAIN-LAIN

Hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan dan
diatur bersama di kemudian hari atas dasar persetujuan bersama dan merupakan bagian yang
mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 13
PENUTUP

Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Gresik dalam rangkap 2 (dua)
dilengkapi dengan materai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing
untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RUMAH SAKIT SEMEN GRESIK ……………………………………….

dr. Hendrawan Widjanarko, SpRad ……………………………….

Kepala Rumah Sakit Direktur

Page 6