ALUR KLINIS / ALGORITME

1. Alur Pasien

PROSEDUR Non PPK-BPJS :

PASIEN DATANG

PENDAFTARAN Daftar Hadir Pasien

1. Mengisi Daftar Hadir Pasien Kartu Identitas Pasien
2. Pasien baru , dibuat Kartu Identitas
Pasien dan Rekam Medis Buku Register Pasien
3. Pasien lama , membawa Kartu Identitas
Pasien , mencari Rekam Medis
4. Pasien lama , tidak membawa Kartu
Identitas Pasien , mencari nomer Rekam
Medis pada Buku Register Pasien ,
mencari Rekam Medis

KONSULTASI DOKTER
Rekam Medis
1. Anamnesis (Subyektif) Buku Resep
2. Pemeriksaan Fisik (Obyektif)
3. Diagnosis Kerja (Assesment) Media Penyuluhan
4. Rencana Tindakan (Planning) Kesehatan
5. Diskusi dengan Pasien / Keluarga Surat Persetujuan
6. Pengobatan
Tindakan medis
7. Pemberian resep obat
8. Rujukan Surat Pengantar
Rujukan

APOTIK Etiket
1. Penerimaan resep obat Copy Resep
2. Peracikan
3. Pemberian etiket
4. Pemeriksaan etiket
5. Penyerahan obat

KASIR Kwitansi
1. Pembayaran
2. Pemberian kwitansi

PASIEN PULANG

61
PROSEDUR PPK-BPJS :
1. Ketentuan Umum
a. Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama tempat Peserta terdaftar
b. Ketentuan di atas dikecualikan pada kondisi :
1) berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar;
atau
2) dalam keadaan kegawatdaruratan medis.
c. Peserta dianggap berada di luar wilayah apabila peserta melakukan kunjungan ke luar
domisili karena tujuan tertentu, bukan merupakan kegiatan yang rutin. Untuk
mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat tujuan, maka
peserta wajib membawa surat pengantar dari Kantor BPJS Kesehatan tujuan.
d. Dalam hal Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat
lanjutan terdekat sesuai dengan sistem rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan
perundang- undangan
e. Peserta yang melakukan mutasi pada tanggal 1 s/d akhir bulan berjalan, tidak dapat
langsung mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama yang baru
sampai dengan akhir bulan berjalan. Peserta berhak mendapatkan pelayanan di fasilitas
kesehatan tingkat pertama yang baru di bulan berikutnya.
f. Peserta dapat memilih untuk mutasi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama selain Fasilitas
Kesehatan tempat Peserta terdaftar setelah jangka waktu 3 (tiga) bulan atau lebih.
g. Untuk peserta yang baru mendaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan dan sudah
membayar iuran, maka pada bulan berjalan tersebut peserta dapat langsung
mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar
2. Rawat Jalan Tingkat Pertama dan Pelayanan Gigi
a. Peserta menunjukkan kartu identitas BPJS Kesehatan (proses administrasi).
b. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta
c. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan kesehatan/pemberian tindakan
d. Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar
yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing fasilitas
kesehatan.
e. Bila diperlukan atas indikasi medis peserta akan memperoleh obat.
f. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca
melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan atau dokter umum.
g. Bila hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta memerlukan pemeriksaan ataupun
tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka fasilitas kesehatan
tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sesuai dengan sistem rujukan yang
berlaku.
h. Surat rujukan dibutuhkan untuk pertama kali pengobatan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan, dan selanjutnya selama masih dalam perawatan dan belum di rujuk balik ke
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama tidak dibutuhkan lagi surat rujukan. Dokter yang
menangani memberi surat keterangan masih dalam perawatan.
i. Fasilitas kesehatan wajib melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang telah disediakan BPJS
Kesehatan
j. Ketentuan Khusus Pelayanan pemeriksaan kehamilan (ANC) dan pemeriksaan pasca
melahirkan (PNC)
1) Peserta memeriksakan kehamilan (ANC) pada fasilitas kesehatan tingkat pertama
atau jejaringnya sesuai dengan prosedur pemeriksaan di fasilitas kesehatan tingkat
pertama
2) Pemeriksaan kehamilan (ANC) dan pemeriksaan pasca melahirkan (PNC)

62
 diharapkan dilakukan pada satu tempat yang sama, misalnya pemeriksaan
kehamilan (ANC) dilakukan pada bidan jejaring maka diharapkan proses persalinan
dan pemeriksaan pasca melahirkan (PNC) juga dilakukan pada bidan jejaring
tersebut.
3) Pemeriksaan kehamilan (ANC) dan pemeriksaan pasca melahirkan (PNC) pada
tempat yang sama dimaksudkan untuk :
a) Monitoring terhadap perkembangan kehamilan
b) Keteraturan pencatatan partograf
c) Memudahkan dalam administrasi pengajuan klaim ke BPJS Kesehatan
3. Rawat Inap Tingkat Pertama
a. Peserta datang ke fasilitas kesehatan tingkat pertama yang memiliki fasilitas rawat inap
b. Fasilitas kesehatan dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang dirujuk
dari fasilitas kesehatan tingkat pertama lain
c. Peserta menunjukkan identitas BPJS Kesehatan
d. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta
e. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan
bahan medis habis pakai (BMHP)
f. Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar
yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing fasilitas
kesehatan.
g. Fasilitas kesehatan wajib melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang telah disediakan BPJS
Kesehatan
h. Peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan bila secara indikasi medis
diperlukan
4. Pelayanan darah sesuai indikasi medis
a. Darah disediakan oleh fasilitas pelayanan darah yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan
b. Penggunaan darah sesuai indikasi medis berdasarkan surat permintaan darah yang
ditandatangani oleh dokter yang merawat.

ALUR PELAYANAN
………………………………………………skema……………………………………………
……………………………………………… skema ………………………………………………

Kepustakaan : Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan. BPJS Kesehatan, 2013.

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

1. Rawat Jalan Tingkat Pertama
a. Untuk mendapatkan pelayanan, Peserta menunjukkan kartu identitas yang berlaku (proses
administrasi).
b. Setelah mendapatkan pelayanan Peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar
yang disediakan.
c. Bila hasil pemeriksaan dokter ternyata Peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan
spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
akan memberikan surat rujukan ke Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan sesuai dengan Sistem Rujukan yang berlaku.
2. Rawat Inap Tingkat Pertama
a. Persyaratan mendapatkan pelayanan :
Menyerahkan surat pengantar untuk dirawat dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
b. Kewajiban sesudah pelaksanaan pelayanan :
1) Fasilitas Kesehatan membuat surat bukti rawat yang menyatakan bahwa Peserta telah
mendapat perawatan, dimana tercantum tanggal masuk, tanggal keluar dan diagnosa penyakit.

63
2) Peserta menandatangani surat bukti perawatan.
2. Pelayanan Kesehatan

FORMULIR Disusun / disahkan oleh :

Penanggungjawab Klinik,
Nomer Dokumen :
………………
Klinik Pratama
Mulai berlaku :
…………….
…………………… REKAM MEDIS Revisi :
dr. ………………………. …………….
RAWAT JALAN
Klinik Pratama ……………………….
Jl. ……………………….  ………………………. Fax. ………………………. email : ……………………….

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Nomer : ................

Nama :........................................................................... jenis kelamin :.................................

tanggal lahir : .................................................................... pekerjaan :.................................
alamat : ...............................................................................................................................................

- Tanggal & - Hasil anamnesa Diagnosis - Rencana - Pengobatan dan/atau

waktu - Hasil pemeriksaan fisik penatalaksanaan tindakan medik
- Identitas & dan penunjang medik - Persetujuan - Pelayanan lain
tanda - Dokumentasi hasil
tangan pemeriksaan
dokter

- Tanggal & - Hasil anamnesa Diagnosis - Rencana - Pengobatan dan/atau

64
 waktu - Hasil pemeriksaan fisik penatalaksanaan tindakan medik
- Identitas & dan penunjang medik - Persetujuan - Pelayanan lain
tanda - Dokumentasi hasil
tangan pemeriksaan
dokter

65
 FORMULIR Disusun / disahkan oleh :
Penanggungjawab Klinik,
Nomer Dokumen :
………………
Klinik Pratama
Mulai berlaku :
…………….
…………………… REKAM MEDIS Revisi :
PASIEN RAWAT DALAM dr. ………………………. …………….
KEADAAN BENCANA

Klinik Pratama ……………………….

Jl. ……………………….  ………………………. Fax. ………………………. email : ……………………….

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT DALAM KEADAAN BENCANA

Nomer : ................

Nama :........................................................................... jenis kelamin :.................................

tanggal lahir : .................................................................... pekerjaan :.................................
alamat : ...............................................................................................................................................

Tanggal dan waktu :

Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan :

Hasil anamnesa (keluhan dan riwayat/perjalanan penyakit) :

Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik :

Dokumentasi hasil pemeriksaan :

Diagnosis :

Rencana penatalaksanaan :

Pengobatan dan/atau tindakan medik :

Ringkasan Pulang / Rujukan / Kematian (discharge & death summary) :

Identitas dan tanda tangan dari dokter, dokter gigi, / tenaga kesehatan :

Pelayanan lain :

Sarana Transportasi Rujukan :

Jenis bencana & lokasi dimana pasien ditemukan

Kategori kegawatan & nomer pasien bencana masal

Identitas yang menemukan pasien

66
 FORMULIR Disusun / disahkan oleh :
Penanggungjawab Klinik,
Nomer Dokumen :
………………
Klinik Pratama
Mulai berlaku :
…………….
…………………… REKAM MEDIS Revisi :
PASIEN GAWAT DARURAT dr. ………………………. …………….

Klinik Pratama ……………………….

Jl. ……………………….  ………………………. Fax. ………………………. email : ……………………….

REKAM MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nomer : ................

Nama :........................................................................... jenis kelamin :.................................

tanggal lahir : .................................................................... pekerjaan :.................................
alamat : ...............................................................................................................................................

Tanggal dan waktu :

Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan :

Hasil anamnesa (keluhan dan riwayat/perjalanan penyakit) :

Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik :

Dokumentasi hasil pemeriksaan :

Diagnosis :

Rencana penatalaksanaan :

Pengobatan dan/atau tindakan medik :

Ringkasan Pulang / Rujukan / Kematian (discharge & death summary) :

Identitas dan tanda tangan dari dokter, dokter gigi, / tenaga kesehatan :

Pelayanan lain :

Sarana Transportasi Rujukan :

67
 FORMULIR Disusun / disahkan oleh :
Penanggungjawab Klinik,
Nomer Dokumen :
………………
Klinik Pratama
Mulai berlaku :
…………….
…………………… INFORMED dr. ……………………….
Revisi :
…………….
CONSENT
Klinik Pratama ……………………….

Jl. ……………………….  ………………………. Fax. ………………………. email : ……………………….

_______________________________________________________________________

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

Nomer : .........................

Nama pasien : ................................................ jenis kelamin :.................................

tanggal lahir :................................................ pekerjaan :.................................
alamat :...................................................................................................................
Nomer Rekam Medik : ......................

Persetujuan/ penolakan *) secara tertulis / lisan *) oleh pasien / orang tua/ wali / keluarga
terdekat, setelah yang bersangkutan mendapat penjelasan secara lengkap dari tenaga
kesehatan yang mencakup :
 Diagnosis dan tata cara tindakan medik
 Tujuan tindakan medik yang dilakukan
 Alternatif tindakan lain dan resikonya
 Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
 Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan

tanggal dan waktu : ...........................................................................

nama dan tanda tangan tenaga kesehatan (dokter, dokter gigi, perawat, bidan)

.......................................................................................................................................

nama dan tanda tangan :

1. pasien dewasa
2. orang tua/ wali bagi pasien dewasa yang menderita gangguan mental
3. keluarga terdekat bagi pasien dibawah umur 21 (dua puluh satu) tahun yang tidak
mempunyai orang tua / wali dan atau orang tua/ wali berhalangan
4. Dalam hal pasien tidak sadar/ pingsan, tidak didampingi oleh keluarga terdekat dan
secara medik berada dalam keadaan gawat dan atau darurat yang memerlukan tindakan
medik segera untuk kepentingannya maka tidak diperlukan persetujuan dari siapapun

tanggal dan waktu : ...................................... , nama dan tanda tangan ....................................................

68
 FORMULIR Disusun / disahkan oleh :
Penanggungjawab Klinik,
Nomer Dokumen :
………………
Klinik Pratama
Mulai berlaku :
…………….
…………………… SURAT KETERANGAN Revisi :
SAKIT dr. ………………………. …………….

Klinik Pratama ……………………….

Jl. ……………………….  ………………………. Fax. ………………………. email : ……………………….

_______________________________________________________________________
SURAT KETERANGAN SAKIT
Health Recomendation

To whom it may concern

Kepada Yth,

According to the medical examination that I have done to day, I have found out that
Menurut pemeriksaan kesehatan yang saya lakukan pada hari ini, saya menemukan bahwa

name
nama : ...............................................................................................................................
.....

age
umur : ...............................................................................................................................
.....

address
alamat : ...............................................................................................................................
.....

is sick, and need to take a rest for

sedang dalam keadaan sakit, dan memerlukan istirahat selama

........................................................................................................................................................
.

Thank you
Terima kasih

Surabaya,......................................................

General physician
Dokter

dr. ……………………….

69
 FORMULIR Disusun / disahkan oleh :
Penanggungjawab Klinik,
Nomer Dokumen :
………………
Klinik Pratama
Mulai berlaku :
…………….
…………………… SURAT KETERANGAN Revisi :
SEHAT dr. ………………………. …………….

Klinik Pratama ……………………….

Jl. ……………………….  ………………………. Fax. ………………………. email : ……………………….

_______________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN SEHAT

Health Recomendatiom

To whom it may concern

Kepada Yth,

This is to certify that after the physical examination,

Menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan kesehatan, yang bersangkutan dibawah
ini ,

today, , date
hari ini, .......................... tanggal, .........................................................

name
nama : ............................................................................................................................

the date of born in :

lahir : ........................................., di : ..........................................................................

sex
jenis : .............................................................................................................................

age
umur : .............................................................................................................................

address
alamat : ............................................................................................................................

in good health condition. He/she is mentally and physically fit to live/study abroad in
sedang dalam keadaan sehat . Ia cukup sehat secara fisik dan jiwa untuk tinggal/belajar di

Thank you
Terima kasih

Surabaya, ...............................................

General physician
Dokter

70
 dr. ……………………….

FORMULIR Disusun / disahkan oleh :

Penanggungjawab Klinik,
Nomer Dokumen :
………………
Klinik Pratama
Mulai berlaku :
…………….
…………………… SURAT TERSANGKA Revisi :
DBD dr. ………………………. …………….

PEMBERITAHUAN PENDERITA / TERSANGKA DEMAM BERDARAH DENGUE

Klinik Pratama ……………………….

Jl. ……………………….  ………………………. Fax. ………………………. email : ……………………….

Kota Surabaya Provinsi Jawa Timur

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota
di-
SURABAYA
Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat / memeriksa seorang pasien :
No. Rekam Medik : …………………………………………………………….
Nama : ……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….
Umur / Jenis kelamin : ……………………………………………………………. L / P
Nama Orang tua / KK : ………………………………………………………………………………..…………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl. …………………………………………………….…………. No. ………………tlp. ………………….………………
RT …………/ RW………… Kelurahan ……………………………….Kecamatan……………………………
Tanggal mulai sakit : ………………………………………………………………………..…….
Tanggal mulai dirawat/diagnose dibuat : …………………………………………………………….
Ada kontak erat dengan tersangka DBD lain,di :
Ya Tidak
Rumah :
Sekolah :
Kantor :

KEADAAN PENDERITA SAAT INI : HIDUP / MENINGGAL

DIAGNOSIS AWAL :
 TERSANGKA DBD HASIL PEMERIKSAAN LAB
 DD (Demam Dengue) - Jumlah Trombosit terendah
 DBD (Demam Berdarah Dengue) - Nilai Hematokrit terendah
 SSD (Sindrom Syok Dengue) - Nilai Hematokrit tertinggi
- Uji Serologis
Berikut ini diisi setelah ada konfirmasi (diagnosa pasti)
DIAGNOSA AKHIR : Tanggal : HASIL PEMERIKSAAN LAB
 TERSANGKA DBD - Jumlah Trombosit terendah
 DD (Demam Dengue) - Nilai Hematokrit terendah
 DBD (Demam Berdarah Dengue) - Nilai Hematokrit tertinggi
 SSD (Sindrom Syok Dengue) - Uji Serologis
 Lainnya :
Keterangan :
1. Gunakan form ini untuk memberitahukan setiap
penderita (1 formulir tiap 1 penderita) Surabaya , ………………………………………………………………….
2. Diagnosa sesuai kriteria WHO , Jumlah trombosit
ditulis pada kolom , bukan dicentang Penanggung jawab ,
3. Untuk mempercepat penanggulangan, kirim laporan
sementara pertelepon ke DKK (Nama Penderita,
Umur / Jenis kelamin , Nama orang tua, alamat,
diagnosa) no telepon 8494965 pada jam dinas
4. Untuk keluarga penderita agar disampaikan ke
Puskesmas sesuai domisili penderita supaya dikirim
lewat anggota keluarga penderita, segera setelah (…………………………………………………………….………………………………)
diagnose (dikirim sebelum 24 jam)

71
 FORMULIR Disusun / disahkan oleh :
Penanggungjawab Klinik,
Nomer Dokumen :
………………
Klinik Pratama
Mulai berlaku :
…………….
…………………… SURAT PENGANTAR Revisi :
LB-1 dr. ………………………. …………….

Hal : Laporan Bulanan Data Kesakitan bulan ………tahun……………….

Kepada Yth,
Kepala
Dinas Kesehatan Kota ……………………….
u.p.
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Seksi Kesehatan Dasar
……………………….

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengirimkan satu berkas Laporan Bulanan Data Kesakitan Klinik Pratama
………………………. bulan ........................................
Atas perhatian dan bimbingan dari Dinas Kesehatan Kotamadya Surabaya terhadap Usaha
Kesehatan Perorangan (UKP) Tingkat Dasar / Strata Pertama yang kami kelola, kami
mengucapkan terima kasih.

Surabaya, ..............................

Hormat kami,
Klinik Pratama ……………………….
Penanggungjawab,

dr. ……………………….

72
 FORMULIR Disusun / disahkan oleh :
Penanggungjawab Klinik,
Nomer Dokumen :
………………
Klinik Pratama
SURAT Mulai berlaku :
…………….
…………………… PERPANJANGAN Revisi :
MOU LIMBAH MEDIS dr. ………………………. …………….

Hal : perpanjangan perjanjian kerjasama pengolahan limbah infectiuos

Kepada
Yth. Direktur RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Jl. Mayjen Prof. Dr.Moestopo No. 6-8
Di
S U R A B A YA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Alamat : Jl. ………………………………………………………………………

Bersama ini mengajukan permohonan untuk perpanjangan perjanjian kerjasama

pengolahan limbah infectiuos di RSUD D. Soetomo Surabaya:
Klinik Pratama :
Nama : Klinik Pratama ……………………….
Alamat : Jl. ………………………………………………
Kelurahan : ………………………
Kecamatan : ………………………
Kota : ………………………

Bersama ini kami lampirkan juga persyaratan yang dibutuhkan.

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Surabaya, ……………………….

Pemohon

(dr. ……………………….)

73
 FORMULIR Disusun / disahkan oleh :
Penanggungjawab Klinik,
Nomer Dokumen :
………………
Klinik Pratama
DAFTAR PERALATAN Mulai berlaku :
…………….
…………………… KESEHATAN Revisi :
dr. ………………………. …………….

BIDANG YANKES

DAFTAR PERALATAN

PRAKTEK DOKTER / DOKTER GIGI / DOKTER SPESIALIS / DOKTER GIGI SPESIALIS

ALAMAT : ………………………. ………………………. SURABAYA

NO JENIS ALAT JUMLAH KETERANGAN

1 Examination Bed 1
2 Examination Chair 1
3 Stethoscope anak & dewasa 2
4 Sphygmomanometer 1
5 UV room sterilizer 1
6 Health scale 1
7 Physical Diagnostic & THT set 1
8 Oxygen tank & apparatus 1
9 Refrigerator 1
10 Sterilization apparatus 1
11 Sterilization box 1
12 Headloupe 1
13 Headlamp 1
14 Minor surgery set 1
15 Mayo table 1
16 Emergency IV apparatus 1
17
18
19
20
21
22
23

Surabaya , ……………………….

Pemohon ,

74
 ( dr. ……………………….)
FORMULIR Disusun / disahkan oleh : Nomer Dokumen :
Penanggungjawab Klinik, ………………
Klinik Pratama
DAFTAR Mulai berlaku :
…………….
…………………… KETENAGAAN Revisi :
dr. ………………………. …………….

DAFTAR KETENAGAAN

No. Nama Pendidikan Jenis Umur Alamat rumah

kelamin
1
2
3
4
5
6
7

Jenis Tenaga :
Nama :
KTA Organisasi :
Profesi
STR :
SIP :
Alamat rumah :
Telepon :
email :
PIN :
Jabatan :
Jenis kelamin :
Agama :
Tempat/ tgl. Lahir :
Bekerja sejak :
Riwayat Pendidikan :
Pasfoto :

75
3. Rujukan

PEDOMAN Disusun / disahkan oleh :

Penanggungjawab Klinik,
Nomer Dokumen :
………………
Klinik Pratama
Mulai berlaku :
…………….
…………………… RUJUKAN Revisi :
dr. ………………………. …………….

Pedoman : Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan.

Definisi : Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan

kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara
timbal balik baik vertikal maupun horizontal.

Pelayanan kesehatan perorangan terdiri dari 3 (tiga) tingkatan yaitu :

1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama;
2. Pelayanan kesehatan tingkat kedua; dan
3. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga

1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama = merupakan pelayanan kesehatan dasar yang

diberikan oleh dokter dan dokter gigi di puskesmas, puskesmas perawatan, tempat
praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum di balai/lembaga pelayanan kesehatan,
dan rumah sakit pratama.
2. Pelayanan kesehatan tingkat kedua = merupakan pelayanan kesehatan spesialistik
yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik
3. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga = merupakan pelayanan kesehatan sub spesialistik
yang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yang
menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik.

Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang, sesuai kebutuhan medis dimulai dari
pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan
kesehatan tingkat pertama.
Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan
kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama.
Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter dan/atau dokter gigi pemberi
pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Ketentuan sebagaimana dimaksud , dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana,
kekhususan permasalahan kesehatan pasien, dan pertimbangan geografis.
Rujukan dapat dilakukan secara vertikal dan horizontal.
– Rujukan vertikal = merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda
tingkatan.
– Rujukan horizontal = merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan dalam satu
tingkatan.
– Rujukan vertikal = dapat dilakukan dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke
tingkatan pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya.
– Rujukan horizontal dilakukan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan
dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap

76
Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih
tinggi , dilakukan apabila :
a. pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik;
b. perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien
karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan.
c. Setiap pemberi pelayanan kesehatan berkewajiban merujuk pasien bila keadaan penyakit
atau permasalahan kesehatan memerlukannya, kecuali dengan alasan yang sah dan
mendapat persetujuan pasien atau keluarganya.
d. Alasan yang sah = adalah pasien tidak dapat ditransportasikan atas alasan medis,
sumber daya, atau geografis

1. Rujukan harus mendapatkan Persetujuan dari pasien dan/atau keluarganya.

2. Persetujuan diberikan setelah pasien dan/atau keluarganya mendapatkan Penjelasan dari
tenaga kesehatan yang berwenang.
3. Penjelasan sekurang-kurangnya meliputi:
a. diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan;
b. alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
c. risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan;
d. transportasi rujukan; dan
e. risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan.

Perujuk sebelum melakukan rujukan harus :

a. melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai
indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan;
b. melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa penerima
rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat; dan
c. membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada penerima rujukan.

Dalam komunikasi , dimaksudkan bahwa penerima rujukan berkewajiban :

a. menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana serta kompetensi dan
ketersediaan tenaga kesehatan; dan
b. memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien

Surat pengantar rujukan , sekurang-kurangnya memuat :

1. identitas pasien;
2. hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) yang telah
dilakukan;
3. diagnosis kerja;
4. terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
5. tujuan rujukan; dan
6. nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.

77
 FORMULIR Disusun / disahkan oleh :
Penanggungjawab Klinik,
Nomer Dokumen :
………………
Klinik Pratama
Mulai berlaku :
…………….
…………………… RUJUKAN Revisi :
dr. ………………………. …………….

SURAT PENGANTAR RUJUKAN

Nomer : ..................................

Kepada Yth.

............................................................................
............................................................................
............................................................................

Dengan ini kami mengirimkan pasien :

Nama : .............................................................. jenis kelamin : .................................

tanggal lahir : .............................................................. pekerjaan : .................................
alamat : ...............................................................................................................................
dengan :
anamnesis : .......................................................................................................
pemeriksaan fisik : .......................................................................................................
pemeriksaan penunjang : .......................................................................................................
diagnosis kerja : .......................................................................................................
terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan :
........................................................................................................................................................
.
........................................................................................................................................................
.

tujuan rujukan : ...................................................................................................................

Terimakasih.

tanggal dan waktu : ................................................

nama dan tanda tangan tenaga kesehatan

.......................................................................................................................................

Catatan :
1. Rujukan telah mendapatkan Persetujuan dari pasien dan/atau keluarganya.
2. Persetujuan diberikan setelah pasien dan/atau keluarganya mendapatkan Penjelasan,
meliputi :
 diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan;
 alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
 risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan;
 transportasi rujukan; dan

78
 risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan.

79