PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TABANG
JL.Poros Mamasa-Tana Toraja,Kel.Tabang,Kec.Tabang,Kab.mamasa, Prov. Sul-Bar

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TABANG
NOMOR :

TENTANG

PEDOMAN REKAM MEDIS

KEPALA PUSKESMAS TABANG

Menimbang : a. bahwa dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan diperlukan sebuah

pedoman sistem rekam medis yang berisi proses asuhan, catatan
perkembangan pasien, manajemen sebagai dokumentasi yang sah
secara hukum, riset dan pendidikan untuk menjamin kesehatan yang
bertanggung jawab dan berkesinambungan;
b. bahwa rekam medis sebagai dokumen yang sah harus memiliki
pedoman retensi (penyimpanan) yang konsisten dengan kerahasiaan
dan keamanan penyimpanan;
c. bahwa untuk mencukupi sebagaimana dimaksud pada konsideran a
dan b maka pedoman rekam medis perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Kesamben Kabupaten Jombang;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan no 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
3. Peraturan Bupati Nomor 21 Tahun 2012 Tentang Tugas Pokok dan
Fungsi Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang;
4. Keputusan Bupati Jombang Nomor 188.4.45/415.10.10/2015 tentang
Penetapan Puskesmas Rawat Inap
5. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Nomor
188/8154/415.27/2015 tentang Pembentukan Struktur Organisasi
Puskesmas di Kabupaten Jombang.

MEMUTUSKAN
Menetapkan:
KESATU :KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TABANG TENTANG PEDOMAN
REKAM MEDIS

KEDUA :Pedoman Rekam Medis yang ada dalam lampiran ini merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dengan surat keputusan ini;

KETIGA :Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tabang
Pada Tanggal :

KEPALA PUSKESMAS TABANG

KOMBONG MA’DIKA,S.Kep.Ns
NIP : 19721209 200312 2 012
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Tabang
Nomor :
Tanggal :

PEDOMAN REKAM MEDIS

I. Rekam Medis
1.1 Definisi
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
palayanan kesehatan. Bentuk Rekam Medis berupa manual yaitu tertulis
lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.

1.2 Kepemilikan
Semua berkas rekam medis adalah milik Puskesmas, sedangkan isi
(ringkasan rekam medis dan lampiran dokumen) adalah milik pasien.
Ringkasan rekam medis dapat dicatat, dikopi pasien atau orang yang
diberikan kuasa/persetujuan oleh pasien.

1.3 Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Dokter dan dokter gigi wajib mengisi atau menulis semua pelayanan praktik ke
dalam rekam medis secara lengkap dan menulis nama, waktu, dan
memberikan tanda tangan. Bila rekam medis menggunakan teknologi
informasi elektronik maka kewajiban membubuhi tanda tangan diganti dengan
nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN).
Bila terjadi kesalahan pencatatan pada rekam medis maka catatan dan berkas
tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Bila terjadi
perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis dilakukan dengan
pencoretan dan kemudian diparaf petugas kesehatan yang bersangkutan.

1.4 Isi Rekam Medis

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
1) data identitas pasien.
2) hasil pemeriksaan fisik
3) catatan diagnosis/masalah
4) catatan tindakan/pengobatan
5) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
B. Rekam Medis Pasien Unit Gawat Darurat
C. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
1) data identitas pasien
2) catatan dan data pemeriksaan
3) diagnosis/masalah
4) lembar persetujuan tindakan medis (bila ada) yang ditanda tangani
sebagai persetujuan.
5) catatan tindakan/pengobatan;
6) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 D. Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat catatan rekam medis maka
tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada
pasien dapat membuat rekam medis atas pendelegasian secara tertulis
dari dokter dan dokter gigi.

1.5 Isi Rekam Medis dan Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi Rekam Medis dalam pengisian Formulir Rekam Medis

Pasien Rawat Jalan
Formulir Rekam Formulir Rekam Formulir Rekam
No Isi Rekam Medis
Medis Rawat Jalan Medis Rawat Inap Medis UGD

1. Identitas Pasien Formulir data pasien Formulir data pasien Formulir data
pasien

2. Anamnesa Pasien Lembar Klinik / Lembar Klinik / Lembar Klinik /

lembar catatan lembar catatan lembar catatan
dokter dokter
dokter

3. Hasil pemeriksaan Lembaran hasil Lembaran hasil Lembaran hasil

fisik dan
penunjang medis pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

4. Diagnosis Lembar Klinik / Lembar Klinik / Lembar Klinik /

lembar catatan lembar catatan lembar catatan
dokter dokter dokter

5. Rencana Lembar Klinik / Lembar Klinik Lembar Klinik

penatalaksanaan lembar catatan / lembar / lembar
catatan catatan
dokter dokter dokter

6. Pengobatan dan Lembar Klinik / Lembar Klinik / Lembar Klinik /

atau tindakan lembar catatan lembar catatan lembar catatan
dokter dan salinan dokter dan salinan dokter dan
resep resep salinan resep

7. Pelayanan lain Lembaran hasil Lembaran hasil Lembaran hasil

yang telah pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
diberikan kepada
pasien

8. Untuk kasus gigi Lembaran hasil

dilengkapi dengan pemeriksaan / hasil
odotrogam klinik odotrogam klinik

9. Persetujuan lembar hak kuasa / lembar hak kuasa / lembar hak kuasa
tindakan bila surat persetujuan surat persetujuan / surat
perlu dan penolakan dan penolakan persetujuan dan
tindakan tindakan penolakan
tindakan

Note : tanggal, waktu dan tanda tangan di berikan pada setiap formulir

1.6 Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan

1) Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 5 (lima) tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan.
2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui maka rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan medis.

3) Ringkasan pulang dan persetujuan medis harus disimpan untuk jangka

waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan
dimaksud.
 4) Penyimpanaan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh
petugas rekam medis Puskesmas Kesamben.
5) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya
oleh seluruh tenaga kesehatan Puskesmas Kesamben termasuk petugas
penanggung jawab program dan Kepala UPTD Puskesmas Kesamben.
6) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka
dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam
rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan;
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
d. Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan; dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
7) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana yang dimaksud, pada
ayat (6) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan pelayanan
kesehatan.
8) Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter
gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
9) Kepala Puskesmas dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis
atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan
peraturan perundang-undangan.

1.7 Manfaat Rekam Medis

Manfaat rekam medis antara lain:
1) Meningkatan Kualitas Pelayanan praktik kedokteran dengan jelas dan
lengkap sehingga meningkatkan kualitas pelayanan dan pencapaian
kesehatan masyarakat yang optimal.serta melindungi tenaga medis.
2) Pembiayaan yaitu sebagi petunjuk dan bahan untuk perhitungan dan
menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan serta dapat
digunakan sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
3) Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik yaitu sebagai alat bukti
tertulis utama, untuk menyelesaikan masalah hukum, disiplin dan etik.
4) Pendidikan dan Penelitian yaitu sumber informasi perkembangan
kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis,
bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang
profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
5) Pengobatan Pasien sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit, merencanakan pengobatan, perawatan dan
tindakan medis yang harus diberikan oleh tenaga kesehatan kepada
pasien.
6) Statistik Kesehatan yaitu sebagai bahan statistik kesehatan untuk
mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan
jumlah penderita penyakit tertentu.
II. Coding
2.1. Pengertian Coding
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk
memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan
angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis
yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya di indeks
agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan
yang mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan criteria tertentu
yang telah disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit
yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, serta
komputer (on-line) untuk mengkode penyakit.

2.2. Prosedur Coding

a) Memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada berkas
rekam medis sesuai dengan ICD 10;
b) Menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan apabila
diagnosa pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas;
c) Melakukan pengolahan klasifikasi penyakit
d) Memberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang akan
melakukan penelitian yang sesuai indek penyakit pasien,
e) Hasil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama maupun sebagai
diagnosa sekunder atau diagnosa lain yang dapat berupa penyakit
komplikasi, maka harus menggunakan buku ICD-10 (International
Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth
Revision). Untuk pasien yang dilakukan tindakan operasi, nama operasi
tersebut dilengkapi dengan kode-kode operasi yang dapat ditentukan
dengan bantuan buku ICOPIM dan ICD-9-CM (Internasional Classification
of Procedure in Medicine).
f) Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan abjad nama
penyakit yang dapat dilihat di dalam buku ICD-10 (International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision).
g) Lalu untuk indexing dilakukan dengan cara komputer. Juga digunakan
lembaran kode penyakit yang sering muncul untuk mempermudah proses
pengkodean.

III. Kompetensi dan Peran Tim Rekam Medis

a. Dokter
1) Menulis diagnosa utama selengkap mungkin sesuai dengan convention ICD-
10.
2) Menuliskan diagnosa sekunder (diagnosis tambahan), komplikasi
danpenyulit (kalau ada).
3) Menulis prosedur tindakan.
4) Pastikan status pasien lengkap ketika pulang
5) Pastikan resume lengkap ketika pulang
6) Meminta petugas untuk menyerahkan dokumen rekam medik ke pokja
Coding segera
b. Perawat
1) Memeriksa kelengkapan penulisan diagnosa dan prosedur tindakan yg
dibuat oleh dokter.
2) Memberitahu dan mengingatkan dokter seandainya terlupa melengkapi
lembar “admision ” dan “discharge”, resume pasien, laporan tindakan,
sebelum dikirim ke bagian rekam medik.
3) Memberitahu dan mengingatkan bagian registrasi untuk melengkapi data
sosiodemografi pasien sebelum pasien pulang.
4) Memeriksa kelengkapan rekam medik secara keseluruhan sebelum dikirim
ke rekam medik.
5) Membantu mengingatkan dokter agar segera mengirim berkas rekam medik
ke Bag. Rekam Medik.

c. Petugas Koding (Simpus)

1) Membuat kode diagnosa sesuai convention ICD-10.
2) Menghubungi dokter jika terdapat masalah dalam membuat kode dan lain-
lain.
3) Melaporkan masalah koding kepada Kepala Puskemas
4) Bersama-sama dgn Tim Rekam Medik melakukan audit kelengkapan rekam
medic sebagai bagian dari monitoring evaluasi sistem rekam medik.

d. Petugas Rekam Medik

1) Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan peraturan
pada pedoman buku ICD yang berlaku (ICD-10 Volume 2);
2) Mengumpulkan kode diagnosis pasien untuk memenuhi sistem pengelolaan,
penyimpanan data, pelaporan untuk kebutuhan analisis sebab tunggal
penyakit yang dikembangkan;
3) Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi kepentingan
informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas yang diharuskan;
4) Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu bagi
kepentingan monitoring KLB epidemiologi dan lainnya;
5) Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan laporan medis
dan statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat dan terperinci;
6) Menjamin validitas data untuk registrasi penyakit, mengembangkan dan
mengimplementasikan petunjuk standar koding dan pendokumentasian.

Ditetapkan di : Tabang
Pada Tanggal :

KEPALA PUSKESMAS TABANG

KOMBONG MA’DIKA,S.Kep.Ns
NIP : 19721209 200312 2 012