PENGISIAN REKAM MEDIS

SOP No. Dokumen : SOP/UKP/….

No. Revisi :-
Tanggal : 18 Juni 2021
Terbit
Halaman :4

PEMERINTAH Hj. Teti Rustini,

DAERAH Amd.Keb.,SKM.
KABUPATEN NIP:
BANDUNG 196901081988032002
BARAT
Pengertian Cara mengisi berkas yang berisi catatan mengenai identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan yang telah
diberikan oleh petugas
Tujuan Sebagai pedoman petugas dalam mengisi berkas pasien
Kebijakan Surat keputusan Kepala Puskesmas Mukapayung No…
Referensi 1. Permenkes nomor 269/Menkes/Per/ III /2008 tentang Rekam
Medis
2. Undang-undang Republik Indonesia nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran
3. Manual Rekam Medis, Konsil Kedokteran Indonesia 2006
Prosedur Kewajiban petugas untuk mengisi rekam medis secara jelas, benar,
lengkap, tepat waktu dan menghindari pengulangan yang tidak
perlu, yang artinya:
1. Jelas : dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan.
2. Benar : sesuai dengan bukti diri pasien.
3. Lengkap : berkas rekam medis diisi lengkap sesuai dengan
panduan yang berlaku.
4. Tepat waktu : penyelesaian atau pengisian rekam medis
dilakukan pada saat atau segera setelah selesai pelayanan/
tindakan.
5. Menghindari pengulangan yang tidak perlu: menghindari
 pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan atau
pemberian obat yang tidak perlu oleh dokter/petugas.

Komponen kelengkapan berkas rekam medis:

1. Dokumen rekam medis rawat jalan
a. Tanggal dan waktu berobat.
b. Identitas pasien.
c. Nama kepala keluarga (KK)
d. Anamnesa meliputi riwayat alergi, riwayat penyakit
keluarga, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan,
riwayat penyakit sekarang, dsb.
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang.
Diagnosis.
f. Keterangan kunjungan pasien (baru/ lama).
g. Rencana penatalaksanaan (pengobatan/ tindakan).
Paraf petugas pemeriksa.
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
i. Dokumentasi rujukan bila ada.
j. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik.

2. Dokumen rekam medis rawat jalan anak

a. Tanggal dan waktu berobat.
b. Identitas pasien.
c. Nama, pendidikan, dan pekerjaan ayah/ibu.
d. Riwayat imunisasi, pemberian vit A, dan deteksi dini
tumbuh kembang anak.
e. Anamnesa meliputi riwayat alergi, riwayat penyakit
keluarga, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan,
riwayat penyakit sekarang, dsb.
f. Umur dan berat badan anak.
g. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang.
h. Diagnosis.
 i. Keterangan kunjungan pasien (baru/ lama).
j. Rencana penatalaksanaan (pengobatan/ tindakan).
k. Paraf petugas pemeriksa.
l. Lembar manajemen terpadu balita muda sakit
(MTBM)/Manajemen terpadu balita sakit (MTBS).
m. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
n. Dokumentasi rujukan bila ada.

3. Dokumen rekam medis rawat jalan KIA

Seperti dokumen rekam medis rawat jalan ditambah kartu ibu
untuk ibu hamil dan nifas

4. Dokumen rekam medis UGD

a. Nomer rekam medis.
b. Tanggal dan waktu.
c. Identitas pasien.
d. Nama kepala keluarga (KK).
e. Identitas pengantar (bila ada).
f. Transportasi ke UGD.
g. Rujukan dari.
h. Jenis pembiayaan.
i. Trauma/non trauma.
j. Pemeriksaan awal dan Triase.
k. Penanganan airway, breathing, circulation, disability,
exposure (ABCDE).
l. Tanda-tanda vital.
m. Tindakan yang dilakukan pra rujukan (bila ada).
n. Anamnesa.
Pemeriksaan fisk dan status lokalis.
o. Terapi.
p. Kolom rencana tindakan dan tindakan yang sudah
dilakukan.
q. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
 klinik
Unit Terkait 1. Pendaftaran dan rekam medis
2. BP umum
3. BP gigi
4. Lansia
5. MTBS
6. KIA/KB
7. IGD
Dokumen Dokumen Rekam Medis
Terkait