PENULISAN REKAM MEDIS

No. :
Dokumen
SO
No. Revisi :
P
Tgl Terbit :
Halaman :
DINA, SKM
PUSKESMAS PALOLO
NIP. 1961123119821006
1. PENGERTIAN Cara mengisi berkas yang berisi identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan yang telah diberikan oleh
petugas serta berisi perkembangan pasien.
2. TUJUAN Sebagai pedoman petugas dalam mengisi berkas pasien
3. KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas Palolo Nomor ………………. Tentang
Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
4. REFERENSI 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 122);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/Menkes/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar
di
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
 Pertama;
5. ALAT DAN BAHAN -
6. PROSES Kewajiban petugas untuk mengisi rekam medis secara jelas, benar,
lengkap, tepat waktu dan menghindari pengulangan yang tidak
perlu, yang artinya :
1. Jelas : dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan.
2. Benar : sesuai dengan bukti diri pasien.
3. Lengkap : berkas rekam medis diisi lengkap sesuai dengan
panduan yang berlaku.
4. Tepat waktu : penyelesaian atau pengisian rekam medis
dilakukan pada saat atau segera setelah selesai pelayanan/
tindakan.
5. Menghindari pengulangan yang tidak perlu: menghindari
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan
atau pemberian obat yang tidak perlu oleh dokter/ petugas.

Komponen kelengkapan berkas rekam medis :

1. Dokumen rekam medis rawat jalan :
a. Tanggal dan waktu berobat.
b. Identitas pasien.
c. Nama kepala keluarga (KK)
d. Anamnesa meliputi riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga,
riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat
penyakit sekarang, dsb.
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang.
f. Diagnosis.
g. Keterangan kunjungan pasien (baru/ lama).
h. Rencana penatalaksanaan (pengobatan/ tindakan).
i. Paraf petugas pemeriksa.
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
k. Dokumentasi rujukan bila ada.

2. Dokumen rekam medis rawat jalan anak :

a. Tanggal dan waktu berobat.
b. Identitas pasien.
c. Nama, pendidikan, dan pekerjaan ayah/ibu.
d. Riwayat imunisasi, pemberian vit A, dan deteksi dini tumbuh
kembang anak.
e. Anamnesa meliputi riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga,
riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat
penyakit sekarang, dsb.
f. Umur dan berat badan anak.
g. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang.
h. Diagnosis.
i. Keterangan kunjungan pasien (baru/ lama)
j. Rencana penatalaksanaan (pengobatan/ tindakan).
k. Paraf petugas pemeriksa.
l. Lembar manajemen terpadu balita muda sakit (MTBM)/
Manajemen terpadu balita sakit (MTBS).
m. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
n. Dokumentasi rujukan bila ada.

3. Dokumen rekam medis rawat jalan KIA :

a. Seperti dokumen rekam medis rawat jalan ditambah kartu ibu
untuk ibu hamil dan nifas.

4. Dokumen rekam medis UGD :

a. Nomer rekam medis.
b. Tanggal dan waktu.
c. Identitas pasien.
d. Nama kepala keluarga (KK)
e. Identitas pengantar (bila ada).
f. Transportasi ke UGD.
g. Rujukan dari.
h. Jenis pembiayaan.
i. Trauma/ non trauma.
j. Pemeriksaan awal dan Triase.
k. Penanganan airway, breathing, circulation, disability,
 Exposure (ABCDE)
l. Vital sign.
m. Tindakan yang dilakukan pra rujukan (bila ada)
n. Anamnesa.
o. Pemeriksaan fisk dan status lokalis.
p. Terapi
q. Kolom rencana tindakan dan tindakan yang sudah dilakukan.

5. Dokumen rekam medis rawat inap :

a. Nomer rekam medis.
b. Tanggal dan waktu
c. Identitas pasien.
d. Nama kepala keluarga (KK)
e. Jenis pembiayaan.
f. Tgl MRS/ KRS
g. Anamnesa.
h. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang.
i. Diagnosis.
j. Rencana penetalaksanaan (pengobatan/ tindakan).
k. KIE
l. Tanda tangan dokter/ petugas pemeriksa.
m. Catatan perkembangan klinis terintegrasi ( lembar observasi
pasien, catatan visite dokter, catatan laporan perawat).
n. Lembar perkembangan hasil pemeriksaan penunjang.
o. Lembar konsultasi (bila diperlukan).
p. Form pengkajian keperawatan individu dan laporan ASKEP.
q. Laporan asuhan gizi.
r. Lembar persetujuan rawat inap(informed consent), tindakan,
dll.
s. Surat pernyataan kesanggupan pembayaran biaya perawatan.
t. Ringkasan pasien pulang (discharge summary)
u. Dokumentasi rujukan bila ada.

6. Dokumen rekam medis rawat inap PONED :

 a. Nomer rekam medis.
b. Tanggal dan waktu
c. Identitas pasien.
d. Nama kepala keluarga (KK)/ nama suami.
e. Jenis pembiayaan.
f. Tgl MRS/ KRS
g. Anamnesa.
h. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang.
i. Diagnosis.
j. Rencana penetalaksanaan (pengobatan/ tindakan).
k. KIE
l. Catatan persalinan
m. Tanda tangan dokter/ petugas pemeriksa.
n. Catatan perkembangan klinis terintegrasi ( lembar observasi
pasien, catatan visite dokter, catatan laporan perawat).
o. Partograf.
p. Lembar perkembangan hasil pemeriksaan penunjang.
q. Lembar konsultasi (bila diperlukan).
r. Form pengkajian kebidanan individu dan laporan ASKEB.
s. Laporan asuhan gizi.
t. Lembar persetujuan rawat inap(informed consent), tindakan,
dll.
u. Surat pernyataan kesanggupan pembayaran biaya perawatan.
v. Ringkasan pasien pulang (discharge summary)
w. Dokumentasi rujukan bila ada.

7. UNIT TERKAIT a. Unit rawat jalan

b. UGD
c. PONED
d. Unit rawat inap
8. DOKUMEN TERKAIT Rekam medis
9. BAGAN ALIR
Kewajiban petugas untuk mengisi rekam medis secara
jelas, benar, lengkap, tepat waktu dan menghindari
pengulangan yang tidak perlu, yang artinya :
Jelas, benar, lengkap, tepat waktu, menghindari
pengulangan yang tidak perlu.