PENGISIAN REKAM MEDIS

No. : SOP
Dokumen /……../PKM.
S KSN. 2/I /20……
O No. Revisi :
P Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/5
dr. ENNY YUNITA
UPTD PUSKESMAS HARIANTI.
KASONGAN 2 NIP 19880622 201402 2
004

1 Pengertian Cara mengisi berkas yang berisi identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan yang telah diberikan oleh petugas serta berisi
perkembangan pasien.

2 Tujuan Sebagai pedoman petugas dalam mengisi berkas pasien

3 Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor ………………………………… Tentang

Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

4 Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 122);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2015
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/Menkes/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
5 Prosedur/langka- Kewajiban petugas untuk mengisi rekam medis secara jelas, benar, lengkap,
langkah
tepat waktu dan menghindari pengulangan yang tidak perlu, yang artinya :
1. Jelas : dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan, ditulis
dengan mengikuti ejaan yang disempurnakan (EYD)
2. Pada bagian cover RM ditulis dengan huruf kapital
3. Di belakang nama pasien ditulis dengan huruf huruf antara lain:
a. Tn. (Tuan) : Pasien laki laki sudah menikah
b. Ny. (Nyonya) ; Pasien perempuan sudah menikah
c. Sdr. (Saudara) : Pasien laki laki belum menikah
d. Nn. (Nona) : Pasien perempuan belum menikah
e. An. (Anak) : semua pasien laki laki maupun perempuan dengan
umur 1 s/d 15 Tahun
f. By. (Bayi) : Pasien bayi belum memiliki nama dan harus diikuti nama
ibunya
4. Benar : sesuai dengan bukti diri pasien.
5. Lengkap : berkas rekam medis diisi lengkap sesuai dengan panduan
yang berlaku.
6. Tepat waktu : penyelesaian atau pengisian rekam medis dilakukan pada
saat atau segera setelah selesai pelayanan/ tindakan.
7. Menghindari pengulangan yang tidak perlu: menghindari pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan atau pemberian obat yang
tidak perlu oleh dokter/ petugas.

Komponen kelengkapan berkas rekam medis :

1. Dokumen rekam medis rawat jalan :
a. Tanggal dan waktu berobat.
b. Identitas pasien.
c. Nama kepala keluarga (KK)
d. Anamnesa meliputi riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga, riwayat
penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat penyakit sekarang, dsb.
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang.
f. Diagnosis.
g. Keterangan kunjungan pasien (baru/ lama).
h. Rencana penatalaksanaan (pengobatan/ tindakan).
i. Paraf petugas pemeriksa.
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
k. Dokumentasi rujukan bila ada.

2. Dokumen rekam medis rawat jalan anak 0-6 Tahun :

a. Tanggal dan waktu berobat.
b. Identitas pasien.
 c. Nama, pendidikan, dan pekerjaan ayah/ibu.
d. Riwayat imunisasi, pemberian vit A, dan deteksi dini tumbuh kembang
anak.
e. Anamnesa meliputi riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga, riwayat
penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat penyakit sekarang, dsb.
f. Umur dan berat badan anak.
g. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang.
h. Diagnosis.
i. Keterangan kunjungan pasien (baru/ lama)
j. Rencana penatalaksanaan (pengobatan/ tindakan).
k. Paraf petugas pemeriksa.
l. Lembar Manajemen terpadu balita sakit (MTBS).
m. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
n. Dokumentasi rujukan bila ada.

3. Dokumen rekam medis rawat jalan KIA :

a. Seperti dokumen rekam medis rawat jalan ditambah Buku ibu untuk ibu
hamil dan nifas.

4. Dokumen rekam medis kesehatan mulut dan gigi

6 Bagan Alir Pengkajian

Mengisi Penomoran Pengkajian
RM umum awal pasien
identitas

Pengambilan
RM

7 Hal-hal Yang Perlu 1. Mengidentifikasi KTP, Kartu keluarga dan alamat pasien sesuai
Diperhatikan
dengan data yang diberikan

8 Unit Terkait 1 Ruang KIA KB

2 Ruang MTBS/klinik gizi
3 Ruang Pemeriksaan Umum
4 Ruang Tindakan
5 Ruang pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
6 Laboratorium
7 Ruang pendaftaran dan rekam medik
9 Dokumen Terkait Rekam medis

10. Rekaman Historis Tgl. Mulai

No Yang dirubah Isi Perubahan
Perubahan diberlakukan