ISI MINIMAL PENGKAJIAN AWAL INFORMASI

PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen: No. Revisi : Halaman :

8.5.3.3-102 02 1/2
RSUD Kota Bandung
Jl.Rumah Sakit No.22
Bandung Telp.7811794. Fax
(022)7809581
Kode Pos : 40612
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RSUD Kota Bandung
STANDAR
PROSEDUR 27 Juli 2022
OPERASIONAL drg. Mulyadi, Sp.Ort
NIP. 1964061619900111002

PENGERTIAN Pengkajian awal informasi pasien Rawat Inap adalah

pelaksanaan pencarian data pasien yang komprehensif sebagai
landasan dalam perencanaan pengobatan pasien di rawat inap

Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat

TUJUAN sehingga ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya
penyelesaian masalah pasien

Tata laksana Pengkajian awal informasi pasien rawat inap harus

KEBIJAKAN sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam panduan
pengkajian pasien

1. Staf Medis melakukan pengkajian medis awal informasi

pasien Rawat Inap meliputi:
a. Identitas pasien
b. Tgl dan waktu
c. Anamnesis/ keluhan utama pasien
d. Riwayat penyakit sekarang
e. Riwayat penyakit terdahulu
f. Riwayat penyakit dalam keluarga
g. Riwayat pekerjaan
PROSEDUR
h. Status sosial
i. Status ekonomi
j. Pemeriksaan fisik
k. Pemeriksaan penunjang
l. Diagnosa kerja
m. Diagnosa banding
n. Rencana Penatalaksanaan
o. Pengobatan dan tindakan
p. Pelayanan lain yg telah diberikan
 ISI MINIMAL PENGKAJIAN AWAL INFORMASI
PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen: No. Revisi : Halaman :

RSUD Kota Bandung 8.5.3.3-102 02 2/2

Jl.Rumah Sakit No.22
Bandung Telp.7811794. Fax
(022)7809581
Kode Pos : 40612

q. Persetujuan tindakan medis (bila perlu)

r. Nama dan tanda tangan dr/drg/tenaga kes yg memberi
pelayanan kesehatan
s. Catatan Obsevasi klinis & hasil pengobatan
t. Ringkasan pulang / Resume medis
2. Staf Keperawatan melakukan Pengkajian keperawatan awal
informasi pasien rawat jalan meliputi :
a. Identitas pasien
b. Pengkajian fisik
c. Riwayat kesehatan
d. Review persistem (Kenyamanan, aktifitas, Proteksi,
Nutrisi, Eliminasi, seksual/reproduksi)
e. Kebutuhan komunikasi dan pendidikan kesehatan
f. Respon emosi
g. Respon kognitif
h. Sistem sosial
i. Daftar masalah keperawatan
.3. Semua elemen isian dalam formulir terisi lengkap dan
ditanda tangani oleh petugas yang melakukan pengkajian
pasien.
UNIT TERKAIT 1. Pelayanan medis
2. IGD
3. Instalasi Rawat Inap
4. ICU
5. Rekam medis

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
REFERENSI 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
12 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
6. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Nomor HK.02.04/I/2790/11 tanggal 1 Januari 2012
tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit