KAJIAN AWAL YANG MEMUAT

INFORMASI SELAMA PROSES

PENGKAJIAN
No. Dokumen : SOP/UKP/TG
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 01/02/2016
Halaman : 1/2

Dr. Dian Kumala

Puskesmas Tj. Gadang
NIP. 198403132009022004i

1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi selama proses pengkajian adalah proses
pencatatan semua informasi yang diperoleh dari pasien yang berhubungan dengan
layanan medis , penujang medis dan keperawatan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
1. Menegakkan diagnosis
2. Menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan serta rencana
tindak lanjut dan evaluasinya
3. Membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 800/ / KPTS / SK / Pusk. TG / I -2016 tentang Kajian
awal yang memuat informasi selama proses pengkajian.
4. Referensi PERMENKES No. 269 tahun 2008 Tentang Rekam Medis
5. Prosedur /Langkah- 1. Petugas mengisi rekam medis untuk rawat jalan
langkah a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis ( keluhan dan riwayat Penyakit )
d. Hasil pemeriksaan fisik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan atau tindakan
h. Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Petugas mengisi rekam medis untuk pasien gawat darurat
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
 e. Hasil anamnesis ( keluhan dan riwayat penyakit )
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindal lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
k. Sarana transfortasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan yang lain
l. Pelayana lain yang telah diberikan kepada pasien

6. Hal-hal yang perlu Pencatatan dalam rekam medis

Diperhatikan
7. Unit Terkait 1. loket status rekam medis
2. poli lansia
3. poli umum
4. poli gigi
5. . poli anak
6. UGD
8. Dokumen Terkait Rekam Medis
9. Rekaman historis N Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan o
i