PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN

ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen : SOP/UKP/LKT/019
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal terbit :
2 Juni 2017
Halaman : 1/2
dr. I Gede Jaya Putra
UPT. Puskesmas
NIP.
Abiansemal II
19710615 200312 1 010
1. Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan,
rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin
1. Pengertian
kerahasiaannya.
2. Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.
Sebagai acuan dalam melaksanakan langkah-langkah penilaian
2. Tujuan kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis di UPT. Puskesmas
Abiansemal II
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 107/II/2017 tentang Isi Rekam Medis di UPT.
Puskesmas Abiansemal II
4. Referensi Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis.
1. BRKP
5. Alat dan Bahan 2. Data Base Komputer
3. Alat Tulis
1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas
2. Isi rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
6. Langkah - langkah c. Hasil anamnesis, keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penanganan medis
e. Diagnosa
f. lain telah diberikan
g. Persetujuan tindakan medis bila diperlukan

Penulisan Rekam Medis Pengisian a. Identitas pasien

Identitas b. Tanggal dan waktu
Pasien, c. Hasil anamnesis, keluhan
tanggal dan dan riwayat penyakit
waktu d. Hasil pemeriksaan fisik
dan penanganan medis
e. Diagnosa
Pengembalian Rekam Medis ke Loket f. lain telah diberikan
7. Bagan Alir g. Persetujuan tindakan
medis bila diperlukan
8. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
1. Loket pendaftaran
2. R. Tindakan
3. Poli Umum
4. Poli Gigi
9. Unit terkait 5. R. KIA/KB
6. R. Lansia
7. R. MTBS
8. R. Imunisasi
9. R. VCT/IMS
10.Dokumen Rekam Medis
terkait

11. Rekaman No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
historis
perubahan

2/2