PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI

REKAM MEDIS

Dinas Kesehatan Puskesmas

Kabupaten Pidie No.Dokumen : /PKM-UR / SOP/2017 Ujong Rimba

Tanggal Terbit : 05 Januari 2017 Disetujui Oleh,

Kepala Puskesmas Ujong Rimba
No. Revisi :
SOP

Halaman :1 Dr.Marhamah
NIP 19821012200904 2 003
1. Pengertian : Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana
tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya.
Rekam medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas

2. Tujuan : menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut penilaian
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Ujong rimba No. /PKM-UR/SK/I/2017
4. Referensi PERMENKES NO 269 TAHUN 2008 tentang Rekam Medis
5. Alat Dan 1. Status rekam medis pasien
Bahan 2. Lemari penyimpanan file

6. Prosedur 1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat:

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian:
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10% dari jumlah kunjungan tiap harinya
b. Dinilai setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan cheklis
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian
7. Bagan Alir

8. Hal-hal yang 1. Kelengkapan identitas

perlu 2. Kebenaran diagnosa
diperhatikan 3. Keamanan arsip RM
9. Unit Terkait 1. Ruang gawat darurat
2. Ruang administrasi dan pendaftaran
3. Ruangan pemeriksaan umum
4. Ruangan kesehatan gigi danmulut
5. Ruangan kesehatan ibu dan anak
6. Ruang laboratorium
7. Ruang farmasi
10. Dokumen : Rekam medis
Terkait

11. Rekaman
Historis