PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No /SOP-C/
:
Dokumen 04/PKM/2017
No Revisi : 0
SOP Tanggal
: 5 April 2017
terbit
Halaman : 1 /3
Disahkan Oleh Kepala UPT
Puskesmas Pasundan
UPT PUSKESMAS
PASUNDAN
H. Elin Muslih,S.Sos,MSi
NIP.19590506 198003 1 005

1. Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan

pasien, pengobatan, rencana tindakan dan
terapi pasien yang harus terjamin
1 Pengertian
kerahasiaannya.
2. Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan
lengkap dan jelas.
2.Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat
bukti pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. tentang Rekam medis
PERMENKES NO 269 TAHUN 2008 tentang Rekam
4. Referensi
medis
5. Prosedur
1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan
memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
6. Langkah-
f. Rencana penatalaksanaan
Langkah
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

7. Bagan Alir

8. Hal-hal Yang
Perlu Kode wilayah kelurahan, nama lengkap,usia dan
Diperhatikan alamat
 1. Ruang Gawat Darurat
2. Ruangan administrasi dan pendaftaran
3. Ruangan pemeriksaan umum
4. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
9. Unit Terkait 5. Ruangan MTBS
6. Ruangan Lansia
7. Ruangan KIA
8. Ruang Laboratorium
9. Ruang Farmasi

10. Dokumen
Terkait Rekam Medis

Tanggal
11. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan mulai
Historis diberlakukan
Perubahan

No. Dokumen : 800-/SOP-C/04/PKM/2017 No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : 5 April 2017 Hal.: 2/3