PENGISIAN REKAM MEDIS

No. : 087/SOP/I/2023
SOP
Dokumen
No. :
Revisi
TanggalT : 11 Januari 2023
erbit
Halaman :

PUSKESMAS Hj,SRIKANDI,SKM
NIP. 19711005 199403 2 006
LEMPUR

1. Pengertian : Cara mengisi rekam medis yang berisi

identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan,tindakan dan pelayanan yang telah
diberikan oleh petugas serta berisi perkembangan
pasien
2. Tujuan : Sebagai acuan petugas dalam pengisian Rekam
Medis
3. Kebijakan : Keputusan Kepala Puskesmas Lempur No. 445.3 / I/
061/ Pusk Lempur Tentang Pengisian Rekam Medis
4. Referensi : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 tahun
2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan (Berita Negara
Republik Indonesla Tahun2012 Nomor 122);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesi Nomor 75 tahun 2015 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 296/ Menkes/SK/I11/2008
tentang rekam medis
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor: HK.02.02/MENKES/ /2015
tentang panduan Praktik klinis bagi Dokter di
 Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
pertama;
5. Alatdanbahan : -
6. Prosedur : Kewajiban petugas untuk mengisi rekam medis
secara jelas, benar, lengkap, tepat waktu dan
menghindari pengulangan yang tidak perlu, Yang
artinya :
1. Jelas
2. Benar
3. Lengkap
4. Tepat waktu
5. Menghindari pengulangan yang tidak perlu

Komponen kelengkapan berkas rekam medis :

1. Dokumen rekam medis rawat jalan bedasarkan
e-Puskesmas :
a. Tanggal dan waktu berobat
b. Identitas pasien
c. Nama kepala keluarga
d. Anamnesa meliputi riwayat alergi,
Riwayat penyakit keluarga, riwayat
penyakit terdahulu, riwayat pengobatan,
riwayat penyakit sekarang, dsb.
e. Vital sign
f. Hasil pemerikmsaan fisik dan
penujang
g. Diagnosa
h. Keterangan kunjungan pasien
(baru/lama)
i. Rencana penatalaksanaan (
pengobatan/tindakan )
j. Paraf petugas pemeriksa
k. Persetujuan tindakan bila diperlukan
l. Dokumentasi rujukan bila ada

2. Dokumen rekam medis rawat jalan anak

berdasarkan e-Puskesmas:
a. Tanggal dan waktu berobat
 b. Identitas pasien
c. Nama, pendidikan, dan pekerjaan
ayah/ibu
d. Riwayat imunisasi, pemberian vit A, dan
deteksi dini tumbuh kembang anak
e. Vital sign
f. Tindakan yang dilakukan pra rujukan
( bila ada)
g. Anamnesa
h. Pemeriksaan fisik dan status lokasi
i. Terapi
j. Kolom rencana tindakan dan tindakan yang
sudah dilakukan

3. Dokumen rekam medis rawat inap

a. Nomor rekam medis
b. Tanggal dan waktu
c. Identitas pasien
d. Nama kepala keluarga (KK)
e. Jenis pembiayaan
f. Tgl MRS/KRS
g. Anamnesa
h. Hasil pemeriksaan fisik dan penujang
i. Diagnosis
j. Rencana penatalaksanaan (
pengobatan/tindakan )
k. KIE
l. Tanda tangan dokter/ petugas
pemeriksaan
m. Catatan perkembangan klinis terintegrasi
( lembar observasi pasien, cacatan visite
dokter, catatan laporan perawat)
n. Lembar perkembangan hasil pemeriksaan
penunjang
o. Lembar konsultasi ( bila diperlukan)
p. Form pengkajian keperawatan individu dan
laporan ASKEP
q. Laporan asuhan gizi
7. BaganAlir : -
8. Unit Terkait : 1. Ruang Pendaftaran
2. Ruang Rekam Medis
3. Ruang Poli Umum
4. Ruang Poli Anak
5. Ruang Poli Lansia
6. Ruang Poli Gigi
7. Ruang Poli KIA
8. Ruang Poli Gizi
9. Ruang Rawat Inap
10.Ruang UGD
9. DokumenTerkait : -
10. RekamanHistorPerubahan
No Yang Isi TglMulaidiberikan
dirubah Perubahan