ASSEMBLING REKAM MEDIS

No. Dokumen :440/092/TU-UKP/PKMCRD/2022

Revisi Ke : 01
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal
: 18/01/2022
Terbit
Halaman :1/3
UPT Drg.Asih
PUSKESMAS NIP. 19791009
CIREUNDEU 200502 2 002

1. Pengertian Perakitan (Assembling) adalah memilah dan memeriksa kelengkapan berkas rekam
medis. Dengan memberikan nomor cheklist pada berkas rekam medis dan
mengurutkan berkas sesuai dengan nomor cheklist, mengecek kelengkapan setiap
berkas rekam medis.
2. Tujuan Memberi gambaran fakta terkait keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan
masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan dalam pelayanan kepada
pasien.
3. Kebijakan SK Kepala UPT. Puskesmas Cireundeu Nomor :
445.4/Kep.005-TU/2022 tentang Layanan Klinis
4. Referensi Permenkes RI No 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
5. Alat dan Alat Tulis Kantor
Bahan Rekam Medis
6. Prosedur / 1. Berkas rekam medis pasien pulang yang dikirim dari ruangan diperiksa
langkah-langkah kelengkapannya
 Lihat lembar rekam medis
 Lembar yang kosong (tidak terpakai) dikeluarkan
2. Lembar rekam medis disusun sesuai urutan nomor catatan medis pasien
3. Lembar yang tertinggal digabungkan
4. Berkas diserahkan kepada petugas untuk dicatat pada buku register pasien
pulang
5. Berkas yang telah diasembling dan analisis kelengkapan rekam medis, diinput
ke computer untuk nilai analisis kelengkapan rekam medis dan koding.
6. Berkas dimasukkan ke rak sesuai nomor rekam medis
7. Hal-hal yang Berdasarkan Permenkes RI No 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis Pasal 3 ayat
perlu diperhatikan 1 s/d 6, bahwa :
(1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
(2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis:
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
j. Ringkasan pulang (discharge summary);
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

(3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

(4) Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah denqan:
a. Jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
c. Identitas yang menemukan pasien;

(5) Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
(6) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam
rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada
sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
Hal -hal yang harus diperhatikan
Ketentuan kelengkapan isi rekam medis dilakukan penilaian
a. Berkas rekam medis dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap harinya. B. Di nilai
setiap hari;
b. Penilaian dilakukan dengan cek list;
c. Dilakukan rekapan hasil penilaian;
d. Dilakuakan tindak lanjut setelah penilaian.
 Urutan Assembling :
1. Form Identitas Pasien
2. Form IGD
3. Form Rawat Jalan
4. Poli Lansia
5. Poli Umum
6. Poli Gigi
7. Poli Kia
8. Poli Konseling (Remaja, Gizi, Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan,TB)
9. Penunjang Lain (Hasil Laboratorium Dan Resep)
9. Unit Terkait 1. IGD
2. Lansia
3. BPU
4. BPG
5. Konseling (Remaja, Gizi, Promosi Kesehatan, TB)
6. KIA
7. Laboratorium
10. Dokumen Daftar pemusnahan rekam medis yang inaktif
terkait Berita acara pemusnahan arsip
11. Rekaman No Yang Isi Tanggal Mulai
historis perubahan Diubah Perubahan Diberlakukan