P E ME R I N T A H K O T A T A N G E R A N G S E L A T A N

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS CIREUNDEU
Jl. Garuda No. 1 Kelurahan Cireundeu Kota Tangerang Selatan-Banten
Telepon : (021) 74790795, Email : puskesmascireundeu@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS CIREUNDEU

KOTA TANGERANG SELATAN
Nomor : <kode klasifikasi>/<nomor surat>/PKM-CRD/<tahun pembuatan>
TENTANG
RETENSI REKAM MEDIS
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIREUNDEU;

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan UPTD

Puskesmas Cireundeu maka diperlukan penyelenggaraan retensi
rekam medis;
b. bahwa agar pelayanan unit rekam medis di UPTD Puskesmas
Cireundeu dapat terlakasana dengan baik perlu adanya kebijakan
Kepala UPTD Puskesmas Cireundeu sebagai landasan bagi
penyelenggaraan retensi rekam medis UPTD Puskesmas
Cireundeu;
Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
Tentang Kedokteran;
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2004
tentang Kesehatan;
3. Undang Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269
Tahun 2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat tahun 2019;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 53
Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam
Medis;
7. Peraturan Pemerintah N0.87 tahun 1999 tentang tata cara
penyerahan dan pemusnahan dokumen perusahaan.
8. Surat Edaran Dirjen Yanmed No.HK.00.06.1.5.01160
tanggal 21 Maret 1995 tentang Petunjuk Teknis
Pengadaan Formulir Rekam Medis dasar dan Pemusnahan
Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit;
9. Undang-Undang No.43 tahun 2009 tentang Kearsipan;
10. Undang-undang No.29 thn 2004 tentang Praktik
Kedokteran (paragraf 3 pasal 46-47);
 11. Manual Rekam Medis (Konsil kedokteran Indonesia,
bab V. item C,2006.

M E M U T U S K A N:
Menetapkan : Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Cireundeu TENTANG DI
RETENSI REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS CIREUNDEU

Kesatu : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cireundeu tentang

retensi rekam medis seperti tercantum dalam lampiran.

Kedua : Surat Keputusan Penyelenggaraan Rekam Medis sebagaimana

dimaksud dalam Diktum KESATU ditetapkan dalam keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Cireundeu TENTANG RETENSI
REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS CIREUNDEU
Ketiga : segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Surat
Keputusan ini, dibebankan pada Anggaran Pendapatan Belanja
Daerah Dinas Kesehatan.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal yang telah
ditetapkan dengan ketentuan akan diubah sebagaimana
mestinya apabila terdapat kekeliruan.

DITETAPKAN DI : TANGERANG SELATAN

PADA TANGGAL :
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIREUNDEU,

ttd tanpa stempel

Asih
Lampiran I
Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Cireundeu
Nomor :
Tentang : Retensi Rekam Medis

RETENSI REKAM MEDIS

A. LATAR BELAKANG
a. Terbatasnya ruang penyimpanan berkas RM;
b. Terbatasnya rak penyimpanan berkas RM;
c. Pertambahan berkas RM pasien baru tidak seimbang dengan
penyusutan berkas in-aktif;
d. Kurangnya tenaga khusus untuk pemeliharaan / pengelolaan
berkas RM in-aktif;
e. Adanya rasa kekhawatiran akan kehilangan informasi medis /
kesehatan dikarenakan Penyusutan dan Pemusnahan berkas RM;
f. Adanya rasa was-was Aspek hukum;

B. PENGERTIAN
Penyusutan Adalah pengurangan jumlah formulir yang terdapat di
dalam berkas RM dengan cara memilah nilai guna dari tiap-tiap formulir.
Pemusnahan adalah proses penghancuran formulir-formulir yang
terdapat di dalam berkas RM yang sudah tidak mengandung nilai guna .

C. TUJUAN RETENSI
a. Menjaga kerapihan penyusunan berkas  RM aktif;
b. Memudahkan dalam retrieval berkas RM aktif;
c. Menjaga informasi medis yang masih aktif ( yg masih mengandung
nilai guna );
d. Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan berkas Aktif
& In-aktif;
D. DASAR HUKUM
Pasal  9 ayat 1  :
“Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib
disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2(dua) tahun
terhitung dari tgl terakhir pasien berobat.”

Pasal  9 ayat  2  :
“Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui,
rekam medis dapat dimusnahkan.”

E. Tata Cara Pemindahan Berkas Rekam Medis Aktif Menjadi Berkas

Rekam Medis In Aktif
a. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir;
b. Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas
dipisahkan di ruang lain/terpisah dari berkas RM in aktif;
c. Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun
terakhir kunjungan;
F. Tata Cara Penilaian
1. Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang
telah 2 tahun in aktif;
2. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis in aktif:

 Seringnya berkas rekam medis digunakan untuk pendidikan dan

penelitian;
 Nilai guna:

a) Primer: administrasi, hukum, keuangan, iptek;

b) Sekunder: pembuktian, sejarah;
G. Lembar rekam medis yang dipilah
1. Ringkasan masuk dan keluar
2. Resume
3. Lembar operasi
4. Identifikasi bayi
5. Lembar persetujuan
6. Lembar kematian

Ketentuan berlaku :
 Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang rekam medis
inaktif;
 Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak, tidak
terbaca disiapkan untuk dimusnahkan;
 Tim penilai dibentuk dengan SK Kepala Puskesmas;

H. PERSIAPAN
1. Dibuat ketetapan mulai tahun berapa retensi akan dilakukan.
 Rawat jalan : 2023 – 2 tahun   = Tahun 2020

2. Dibuat TIM PENILAIAN Dengan SK. Kepala Puskesmas

 Ka. Rekam Medis                                            
 Panitia Rekam Medis
 Komite Medik
 Perawat Senior                               
 Petugas terkait

3. Dibuat TIM PEMUSNAHAN dengan SK Kepala Puskesmas

 Staf Rekam Medis senior , Staf Tata Usaha dan bagian terkait .

4. Disiapkan form pertelaan :

No. No. Rekam Tahun Jangka Diagnosa
Medis Waktu Akhir

5. Disiapkan Berita Acara Pemusnahan

BERITA ACARA PENYUSUTAN

SK…./…/… 2016
Pada hari ini Kamis tanggal …......bertempat di halaman parkir RS XXXX
yang berlokasi diJl. YYYYYYYYYYYYYYY , Klungkung. Akan dilakukan
pemusnahan berkas Rekam Medis pasien  Rumah Sakit XXXXX
sebanyak 5000 berkas ( dengan perincian terlampir ) .

BERITA ACARA PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

INAKTIF
TAHUN 2019
UPTD. PUSKESMAS CIREUNDEU

Sehubungan dengan Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas

Cireundeu No…………………………..,dengan ini menerangkan terlebih
dahulu :
1. Bahwa Dalam rangka pemusnahan dokuman UPTD. Puskesmas
Cireundeu berupa arsip Rekam medis telah dibentuk tim
Pemusnahan Arsip Rekam Medis UPTD. Puskesmas Cireundeuyang
mempunyai tugas untuk melaksanakan pemusnahan arsip Rekam
Medis sebagaimana petunjuk dan ketentuan yang berlaku.
2. Bahwa pelaksanaan pemusnahan tersebut berdasarkan dan
mengacu pada Surat Edaran .................... tanggal
.......................2019 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir
Rekam Medis dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di UPTD.
Puskesmas Cireundeu.

Atas dasar tersebut diatas, Tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis UPTD.
Puskesmas Cireundeu telah melakukan pemusnahan berkas rekam
medis inaktif tahun 2019 sebanyak ……. berkas.
3. PELAKSANAAN
Hari : …......................................
Tanggal : ........................................
Waktu : ........................................
Lokasi : …………………………........
Koordinator : ........................................
Sekretaris : .......................................
Pelaksana : .........................................

4. TATA CARA
1. Memilih berkas rekam medis inaktif tahun …........yang
sudah memasuki masa simpan in aktif 2 tahun.
2. Melakukan pemindaian (Scanning) semuarekammedis yang
mempunyai nilai guna dan yang tidak bernilai guna.
3. Menilai rekam medis yang masih bernilai guna dan yang
tidak bernilai guna.
4. Menyimpan lembaran lembaran penting dari berkas rekam
medis yang tidak dimusnahkan di ruang penyimpanan
rekam medis .
5. Berkas rekam medis yang tidak bernilai guna dibakar.
6. Tim pemusnah berkas rekam medis mengawasi pembakaran
sampai selesai
7. Daftar berkas rekam medis yang dimusnahkan terlampir.

KEPALA UPTD. PUSKESMAS CIREUNDEU,

Ttd tanpa stempel

Asih