PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NGALUPOLO
Alamat: Br. Sampalan, Desa Batununggul, Kecamatan
Nusa Penida, Telp. 0366-5596680

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS NGALUPOLO

NOMOR 20 TAHUN 2019
TENTANG

PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT. PUSKESMAS NGALUPOLO

Menimbang a. Bahwa berkas rekam medis yang di musnahkan adalah

berkas rekam medis yang sudah dinyatakan tidak ada
nilai gunanya;

b. Bahwa untuk mengurangi beban penyimpanan berkas

rekam medis maka diadakan penyusutan dan
pemusnahan berkas rekam medis

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana pada

huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala UPT. Puskesmas Ngalupolo tentang
Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis/Medical Record.;
2. Peraturan Pemerintah N0.87 tahun 1999 tentang tata
cara penyerahan dan pemusnahan dokumen
perusahaan.
3. Surat Edaran Dirjen Yanmed No.HK.00.06.1.5.01160
tanggal 21 Maret 1995 tentang Petunjuk Teknis
Pengadaan Formulir Rekam Medis dasar dan
Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit.
4. Undang-Undang No.43 tahun 2009 tentang Kearsipan;
5. Undang-undang No.29 thn 2004 tentang Praktik
Kedokteran (paragraf 3 pasal 46-47)
6. Manual Rekam Medis (Konsil kedokteran Indonesia,
bab V. item C,2006.

1
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGALUPOLO TENTANG

PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS;

KESATU : Memberlakukan Keputusan Kepala UPT. Puskesmas

Ngalupolo Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pemusnahan
Berkas Rekam Medis.

KEDUA : Menugaskan kepada Panitia Pemusnahan untuk

melaksanakan pemusnakan berkas rekam medis.

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal

ditetapkan sampai ada ketentuan lain yang mengaturnya.

KEEMPAT : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

keputusan ini, akan dilakukan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Sampalan
Pada tanggal 20 Juli 2021

PLT. KEPALA UPT. PUSKESMAS

NGALUPOLO

YOHANES SAKO, Amd.Kep

Nip.

2
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS
NGALUPOLO NOMOR 20 TAHUN 2019
TENTANG
PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

3
Latar Belakang
1. Terbatasnya ruang penyimpanan berkas RM
2. Terbatasnya rak penyimpanan berkas RM
3. Pertambahan berkas RM pasien baru tidak seimbang dengan
penyusutan berkas in-aktif
4. Kurangnya tenaga khusus untuk pemeliharaan / pengelolaan
berkas RM in-aktif .
5. Adanya rasa kekhawatiran akan kehilangan informasi medis /
kesehatan dikarenakan Penyusutan dan Pemusnahan berkas
RM
6. Adanya rasa was-was Aspek hukum

Penyusutan / Retensi :
Adalah pengurangan jumlah formulir yang terdapat di dalam berkas RM
dengan cara memilah nilai guna dari tiap-tiap formulir .

Pemusnahan :
Adalah proses penghancuran formulir-formulir yang terdapat di dalam
berkas RM yang sudah tidak mengandung nilai guna .

Tujuan Retensi :
1. Menjaga kerapihan penyusunan berkas  RM aktif
2. Memudahkan dalam retrieval berkas RM aktif
3. Menjaga informasi medis yang masih aktif ( yg masih mengandung
nilai guna )
4. Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan berkas Aktif &
In-aktif

Dasar  Hukum :
1. SK Dirjen Yan Medik no.78/YanMed/RS Umdik/YMU/1/91 tentang
penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit (Bab III D-E)
2. Surat Edaran DIRJEN Yanmed no.HK.00.05.1.5.01160  tahun
1995 : Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir RM dasar dan
Pemusnahan arsip RM di rumah sakit
3. Undang-undang No.29 thn 2004 tentang Praktik Kedokteran (paragraf
3 pasal 46-47)
4. Manual Rekam Medis (Konsil kedokteran Indonesia, bab V. item
C,2006
5. PERMENKES  No. 269/MenKes/Per/III/2008: tentang REKAM
MEDIS.

Dasar Hukum :
Pasal  8  ayat  1  :

4
Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tgl terakhir
pasien berobat atau dipulangkan

Pasal  8  ayat  2  :
Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik

Pasal  8  ayat  3  :

Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik………harus disimpan
untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
ringkasan tersebut

Pasal  9 ayat 1  :

Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib
disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2(dua) tahun terhitung
dari tgl terakhir pasien berobat

Pasal  9 ayat  2  :
Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam
medis dapat dimusnahkan

Tata Cara Pemindahan Berkas Rekam Medis

Aktif Menjadi Berkas Rekam Medis In Aktif
1. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir
2. Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas
dipisahkan di ruang lain/terpisah dari berkas RM in aktif
3. Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun
terakhir kunjungan

Tata Cara Penilaian

1. Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang
telah 2 tahun in aktif
2. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis in aktif:

 Seringnya berkas rekam medis digunakan untuk pendidikan dan

penelitian
 Nilai guna:
a) Primer: administrasi, hukum, keuangan, iptek
b) Sekunder: pembuktian, sejarah

Lembar rekam medis yang dipilah:

1. Ringkasan masuk dan keluar
2. Resume
3. Lembar operasi
4. Identifikasi bayi

5
 5. Lembar persetujuan
6. Lembar kematian

 Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang rekam medis inaktif

 Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak, tidak
terbaca disiapkan untuk dimusnahkan
 Tim penilai dibentuk dengan SK Kepala Puskesmas.

Persiapan
1. Dibuat ketetapan mulai tahun berapa retensi akan dilakukan.

 Rawat jalan : 2019 – 7 tahun   = Tahun 2012

 Rawat Inap  : 2019 – 12 tahun = Tahun 2007

2. Dibuat TIM PENILAIAN Dengan SK. Kepala Puskesmas

 Ka. Rekam Medis                                            

 Panitia Rekam Medis
 Komite Medik
 Perawat Senior                               
 Petugas terkait

3. Dibuat TIM PEMUSNAHAN dengan SK Kepala Puskesmas

 Staf Rekam Medis senior , Staf Tata Usaha dan bagian terkait .

4. Disiapkan form pertelaan :

No No. Rekam Tahun Jangka Diagnosa
. Medis Waktu Akhir

5. Disiapkan Berita Acara Pemusnahan

BERITA ACARA PENYUSUTAN

SK…./…/… 2016
Pada hari ini Kamis tanggal …......bertempat di halaman parkir RS
XXXX yang berlokasi diJl. YYYYYYYYYYYYYYY , Klungkung. Akan
dilakukan pemusnahan berkas Rekam Medis pasien  Rumah Sakit
XXXXX sebanyak 5000 berkas ( dengan perincian terlampir ) .

6
 PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NGALUPOLO
Alamat: Br. Sampalan, Desa Batununggul, Kecamatan
Nusa Penida, Telp. 0366-5596680

BERITA ACARA PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

TAHUN 2019
UPT. PUSKESMAS NGALUPOLO

Sehubungan dengan Surat Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Ngalupolo

No…………………………..,dengan ini menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa Dalam rangka pemusnahan dokuman UPT. Puskesmas Nusa

Penida I berupa arsip Rekam medis telah dibentuk tim Pemusnahan
Arsip Rekam Medis UPT. Puskesmas Nusa Penida I yang mempunyai
tugas untuk melaksanakan pemusnahan arsip Rekam Medis
sebagaimana petunjuk dan ketentuan yang berlaku.
2. Bahwa pelaksanaan pemusnahan tersebut berdasarkan dan mengacu
pada Surat Edaran .................... tanggal .......................2019 tentang
Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis dasar dan
Pemusnahan Arsip Rekam Medis di UPT. Puskesmas Nusa Penida I.

Atas dasar tersebut diatas, Tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis UPT.
Puskesmas Nusa Penida I telah melakukan pemusnahan berkas rekam
medis inaktif tahun 2019 sebanyak ……. berkas.

3. PELAKSANAAN
Hari : …......................................
Tanggal : ........................................
Waktu : ........................................
Lokasi : …………………………........
Koordinator : ........................................
Sekretaris : .......................................
Pelaksana : .........................................

4. TATA CARA
1. Memilih berkas rekam medis inaktif tahun …........yang sudah
memasuki masa simpan in aktif 2 tahun.
2. Melakukan pemindaian (Scanning) semuarekammedis yang
mempunyai nilai guna dan yang tidak bernilai guna.
3. Menilai rekam medis yang masih bernilai guna dan yang tidak
bernilai guna.
4. Menyimpan lembaran lembaran penting dari berkas rekam
medis yang tidak dimusnahkan di ruang penyimpanan rekam
medis .

7
5. Berkas rekam medis yang tidak bernilai guna dibakar.
6. Tim pemusnah berkas rekam medis mengawasi pembakaran
sampai selesai
7. Daftar berkas rekam medis yang dimusnahkan terlampir.

Ditetapakak di Sampalan,

Pada tanggal………

Kepala UPT. Puskesmas Nusa

Penida I

Ttd

Nama

NIP

8
Surat Keputusan Pemusnahan Berkas Medis:

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I
Alamat: Br. Sampalan, Desa Batununggul, Kecamatan
Nusa Penida, Telp. 0366-5596680

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I

NOMOR ……………TAHUN…………….

TENTANG

PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I,

Menimban : a. bahwa berkas rekam medis yang di musnahkan adalah berkas

g rekam medis yang sudah dinyatakan tidak ada nilai gunanya;

b. Bahwa untuk mengurangi beban penyimpanan berkas rekam

medis maka diadakan penyusutan dan pemusnahan berkas
rekam medis ;

Mengingat : 1. Undang-
undang…………………………………………………………………....;

2. Peraturan
Pemerintah……………………………………………………………..;

3. dan
seterusnya……………………………………………………………………..;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA PENIDA I

TENTANG PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS UPT
PUSKESMAS NUSA PENIDA I;

KESATU : Pada hari ini ........... tanggal …....../......../2019

bertempat di …...................... UPT. Puskesmas Nusa Penida

9
 I yang berlokasi di Br. Sampalan, Desa Batununggul,
Kecamatan Nusa Penida. Akan dilakukan pemusnahan berkas
Rekam Medis pasien  UPT. Puskesmas Nusa Penida I
sebanyak 5000 berkas ( dengan perincian terlampir );

Ditetapkan di Sampalan

Pada tanggal ..................

KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA

PENIDA I

ttd

NAMA TANPA GELAR

(masukkan nomor lampiran nomor RM yang akan dimusnakan)

LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA UPT.

PUSKESMAS NUSA PENIDA I
NOMOR ... TAHUN 2019

10
 TENTANG PEMUSNAHAN
BERKAS REKAM MEDIS UPT.
PUSKESMAS NUSA PENIDA I

DAFTAR LAMPIRAN BERKAS REKAM MEDIS YANG DIMUSNAHKAN

(masukkan nomor lampiran nomor RM yang akan dimusnakan)

Sampalan, tanggal

KEPALA UPT PUSKESMAS NUSA

PENIDA I

TTD

NAMA

PLT. KEPALA UPT. PUSKESMAS NUSA

PENIDA I

AGUS PUTU AGUNG

11