PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIGONDANG
Jl. Raya Kaligondang No.34 Kec. Kaligondang Kab. Purbalingga (53391)
Telp. (0281) 6580064 email: puskesmaskaligondang@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KALIGONDANG
NOMOR : 188.4/001/SK-VII/UKP/2017
TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS KALIGONDANG

KEPALA PUSKESMAS KALIGONDANG

Menimbang : a. Bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis

yang berkualitas di puskesmas, diperlukan penulisan
rekam medis yang sesuai standar;
b. Bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam
medis yang sesuai standar perlu adanya pembatasan
akses kepada petugas maupun karyasiswa, hak
akses mempertimbangkan terhadap kerahasiaan dan
keamanan informasi, ketentuan keabsahan tiap
pasien mempunyai satu rekam medis dan metode
identifikasi
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
b, perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas
Kaligondang tentang pengelolaan rekam medis;

Menimbang : a. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang

Praktik Kedokteran;
b. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
c. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;

1
 d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013
Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KALIGONDANG
TENTANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI
PUSKESMAS KALIGONDANG
Kesatu : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan
klinis di Puskesmas Kaligondang mendapatkan nomor
rekam medis di pelayanan pendaftaran;
Kedua : Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses
terhadap isi rekam medis pasien, setiap pasien
mempunyai satu rekam medis, identifikasi pasien, sistem
pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi rekam
medis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Kaligondang
Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Kaligondang

Jartoyo

Tembusan : Kepala DKK Purbalingga

2
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NOMOR 188.4/001/SK-
VII/UKP/2017 TENTANG
PENGOLAHAN REKAM MEDIS DI
PUSKESMAS KALIGONDANG

PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS KALIGONDANG

1. Akses Rekam Medis

Untuk menjaga kerahasiaan berkas rekam medis, perlu ditentukan identifikasi
terhadap tenaga kesehatan tertentu yang memiliki hak akses terhadap isi
rekam medis pasien (Tabel 1) dan yang diperkenankan masuk ke ruang
rekam medis hanya petugas rekam medis.
Tabel 1. Tenaga Kesehatan yang Memiliki Hak Akses Terhadap Isi Rekam
Medis
No. Tenaga Kesehatan di Puskesmas Kaligondang
Dokter
1. Medis
Dokter Gigi
Bidan
2. Keperawatan Perawat
Perawat Gigi
Apoteker
3. Farmasi
Asisten Apoteker
Sanitarian
4. Kesehatan Masyarakat
Penyuluh Kesehatan
5. Gizi Nutrisionis
6. Teknisi Medis Petugas Rekam Medis
7. Laboratorium Analis

Proses review dilaksanakan oleh tenaga kesehatan seperti pada Tabel 1

yang memiliki otorisasi/ kewenangan dalam pengambilan keputusan terhadap
penyusunan serta perubahan formulir rekam medis pada rapat review rekam
medis. Waktu review rekam medis bisa bersifat terencana (setiap bulan
desember) dan segera (bila perubahan rekam medis secara signifikan
berpengaruh terhadap keselamatan pasien/ bersifat mengacam).
2. Ketentuan Rekam Medis
a. Semua pasien yang berobat di Puskesmas Kaligondang mendapatkan
satu nomor rekam medis untuk semua pelayanan di Puskesmas
Kaligondang.

3
 b. Berkas rekam medis boleh dipinjam untuk kepentingan pelayanan,
mengikuti prosedur yang berlaku. Berkas rekam medis bisa dipinjam
untuk kepentingan ekstern: penelitian, kasus hukum, persayaratan
peminjaman harus membawa surat permohonan peminjaman berkas
rekam medis yang ditujukan kepada Kepala Puskesmas (mengikuti
aturan yang berlaku ). Berkas rekam medis yang dipinjam hanya boleh
dibaca di Puskesmas Kaligondang.
c. Berkas rekam medis dilarang di copy untuk keperluan apapun tanpa seijin
Kepala Puskesmas Kaligondang.
d. Berkas rekam medis rawat jalan, RGD dikembalikan dalam waktu 1x24
jam setelah selesai dipergunakan untuk keperluan pelayanan kesehatan.
e. Berkas rekam medis didistribusikan oleh petugas penditribusian ke
masing-masing ruang pelayanan sesuai yang dituju.
f. Pemeliharaan rekam medis agar terhindar dari serangga dilakukan
pengisian kapur barus pada rak rekam medis setian 3 bulan sekali.
3. Isi Rekam Medis
Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Penulisan rekam medis diisi secara lengkap, jelas, tepat waktu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. Isi rekam medis sekurang-kurangnya
memuat catatan/ dokumen tentang:
1) Identitas pasien;
a. Identiikasi pasien diperoleh minimal dengan dua identitas pasien
yang relatif tidak berubah, yaitu dari nama, alamat.
b. Sistem penamaan pasien disesuaikan dengan: KTP/ SIM/ KK/
Akte Kelahiran/ PASPOR.
c. Jika ada perubahan nama pasien, pasien harus melengkapi
ketentuan yang berlaku seperti: KTP/ SIM/ KK/ Akte Kelahiran/
PASPOR yang berlaku dan melengkapi formulir perubahan nama.
2) Tanggal dan waktu;
3) Hasil anamnesa;

4
 4) Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5) Diagnosis/ masalah;
6) Tindakan/ pengobatan;
7) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien;
Setiap penulisan singkatan dan simbol harus ditulis sesuai dengan
lampiran SK Kepala Puskesmas Kaligondang Nomor 188.4/ /SK-
VII/UKP/2017 tentang Pembakuan Singkatan yang Digunakan dalam
Rekam Medis. Jika terjadi kesalahan dalam penulisan berkas rekam medis
tidak diperkenankan mencoret atau menggunakan tipe-x, membuat garis
lurus pada tulisan yang salah kemudian dibubuhi tanggal, tandatangan,
nama yang melakukan perbaikan.
b. Persetujuan tindakan (informed consent) bila diperlukan.
4. Pendelegasian membuat rekam medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/ mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/ mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis
dari dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
5. Sistem Pengkodean
Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut:
00 00 0000
1 2 3
Keterangan:
a. Dua digit pertama : Tahun pertama pasien mendaftar sebagai pasien
Puskesmas Kaligondang
b. Dua digit kedua : Kode desa/ wilayah
c. Empat digit ketiga : Nomor urut pendaftaran pasien
6. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
a. Rekam medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor
urut pendaftaran pasien.
b. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat

5
 c. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis
d. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh)
tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis
tersebut.
7. Dokumentasi Rekam Medis
Pasien yang terdaftar di Puskesmas Kaligondang dicatat di dalam buku
pendaftaran pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran
dilakukan sesuai dengan nomor urut pasien.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kaligondang

Jartoyo