KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA

RUMAH SAKIT TINGKAT II ISKANDAR MUDA

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT II ISKANDAR MUDA

Nomor : SK/55/VI/2022

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

KEPALA RUMAH SAKIT TINGKATII ISKANDAR MUDA

Menimbang : a. Bahwa untuk keseragaman di dalam penyelenggaraan Rekam

Medis di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda diperlukan
adanya suatu pedoman yang memberikan petunjuk teknis agar
didalam pelaksanaan penyelenggaraan rekam medis di rumah
sakit terdapat persamaan persepsi / pengertian.
b. Bahwa untuk menghindari kecerobohan, kelalaian serta
kekhilafan dalam pengisian lembar – lembar rekam medis yang
dapat mengakibatkan jatuhnya sangsi hukum pada rumah sakit
atau petugas, maka semua pihak yang terkait dalam pengisian
rekam medis perlu diberlakukan dan digunakan serta dipakai
acuan buku pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit di
Indonesia, terbitan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI tahun 1997 dan Pedoman
Manajemen Informasi Kesehatan di sarana Pelayanan
kesehatan Tahun 2012 Edisi Revisi
c. Bahwa sehubungan dengan hal – hal tersebut diatas, maka
perlu dibuat Kebijakan Pelayanan/penyelengaraan Rekam
Medis Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda yang ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit Tingkat II Iskandar
Muda.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 1971
tentang Kearsipan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 1992
tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor .44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
 4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesian Nomor 10 Tahun
1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 575 /
MENKES / PER / IX / 1989 tentang Persetujuan Tindakan medis.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 /
MENKES / PER/ III / 2008 tentang Rekam Medis

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Pertama : Kebijakan Pelayanan / Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah
Sakit Tingkat II Iskandar Muda( terlampir )
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ada kekeliruan dalam penetapan ini maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Banda Aceh

Pada tanggal :13 Juni 2022

Kepala Rumah Sakit

dr. Mhd.Nasir Tarigan

Kolonel Ckm NRP 190003700964

Tembusan :

1. Ketua Komite MediK Tingkat II Iskandar Muda

2. Ketua SMF Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda

3. Pertinggal
KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA
RUMAH SAKIT TINGKAT II ISKANDAR MUDA

Lampiran
Keputusan Kepala Rumah Sakit Tingkat II IM
Nomor : SK /55 /VI /2022
Tanggal : 13 Juni 2022

KEBIJAKAN PELAYANAN / PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT TINGKAT II ISKANDAR MUDA

1. Pendaftaran Pasien
Kebijakan :
1. Setiap pasien baru yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan harus
melalui tempat pendaftaran pasien, baik Rawat Jalan, Rawat Inap maupun IGD
2. Setiap pasien mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang
perencanaan perawatan, jangka waktu perawatan, perkiraan biaya atas
perawatan tersebut.
3. Salah satu upaya mengurangi komplin sebagai akibat kurangnya informasi
kepada pasien maka dibentuk Pusat Informasi Pasien ( Costumer Service )

2. Akses Rekam Medis

Kebijakan :

1. Rekam medis harus dijaga keamanan, privasi dan kerahasiaannya

2. Yang boleh mengakses Rekam Medis untuk pencatatan RM adalah :
a. Dokter dan dokter Gigi
b. Perawat dan Bidan
c. Petugas Medis lainnya: Ahli Gizi, Fisioterapi, Farmasi Klinik, Petugas
Radiologi, Pranata Laboratorium dan bagian administrasi pendaftaran pasien yang
bertugas di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda dan mempunyai kewenangan klinis
untuk memberikan pelayanan medis kepada pasien.
3. Untuk kasus-kasus yang sensitif, seperti hasil pemeriksaan HIV positif,
penyakit kelamin dan lain-lain, maka informasi tidak boleh diberikan kepada
pihak ketiga kecuali seijin langsung oleh pasien.
4. Pasien atau pihak ketiga dari pasien bisa mengakses rekam medis dalam
bentuk resume medis sesuai dengan Permenkes no 269 tahun 2008.
 5. Permenkes No 269/MENKES / PER / III / 2008 Bab V pasal 12 tentang
kepemilikan Rekam Medis
a. Pasal (1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
b. Pasal (2) Isi rekam medis merupakan milik pasien
c. Pasal(3) isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam
bentuk ringkasan rekam medis
d. Pasal (4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas
persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
6. Permenkes No 269/MENKES / PER / III / 2008 Bab V pasal 13 tentang
pemanfaatan Rekam Medis, rekam medis dapat dipakai sebagai :
a. Pasal (1) Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai :
1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi.
3. Keperluan pendidikan dan penelitian
4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
5. Data statistik kesehatan
b. Pasal (2) Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf (iii) yang menyebutkan identitas harus mendapat persetujuan secara tertulis dari
pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
c. Pasal (3) Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan
penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.
3. Permintaan Rekam Medis Lama Untuk Pasien Yang Dirawat Di Instalasi
Gawat Darurat
Kebijakan :

1. Rekam medis harus selalu tersedia pada saat diperlukan oleh dokter atau petugas
medis lainnya ditempat dimana pasien mendapatkan pengobatan/tindakan medis
2. Setiap transaksi pengeluaran dan penerimaan rekam medis harus menggunakan
buku ekspedisi
3. Rekam medis bersifat privasi dan rahasia, sehingga semua petugas harus menjaga
keamanannya dengan baik

4. Pencatatan Rekam Medis

Kebijakan :
 1. Yang boleh melakukan pencatatan rekam medis di Rumah Sakit Tingkat II
Iskandar Muda adalah:
a. Dokter, Dokter Gigi
b. Perawat, Bidan
c. Ahli Gizi
d. Tenaga Fisioterapi
e. Ahli farmasi
f. Tenaga Radiologi
g. Tenaga Laboratorium
Yang sudah mempunyai Surat Tanda Registrasi dan kewenangan Klinis
dalam merawat pasien.
2. Dokter muda, perawat/bidan dan petugas kesehatan lainnya yang dalam
masa pendidikan tidak diijinkan melakukan pencatatan rekam medis
3. Pencatatan Rekam Medis hanya boleh dilakukan di unit pelayanan medis
terkait dimana pasien dirawat atau mendapatkan tindakan medis dan
perawatan
4. Pencatatan rekam medis harus menggunakan ballpoint dan harus bisa
dibaca
5. Koreksi dalam pencatatan rekam medis boleh dilakukan dengan cara
mencoret satu garis kemudian diparaf dan ditulis nama yang jelas disamping
tulisan tadi, tulisan yang salah harus tetap dapat terbaca.
6. Penulisan Diagnosa dan terapi tidak boleh menggunakan singkatan yang
tidak ada dalam standard singkatan di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar
Muda
7. Permenkes No 269/MENKES / PER / III / 2008 tentang Rekam Medis
8. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan, Revisi Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam
Medis/Medical Record Rumah Sakit (2006) dan Pedoman Pengelolaan
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia (1997, 2012) Edisi Revisi.
5. Peminjaman Rekam Medis
Kebijakan :
1. Rekam Medis tidak boleh keluar dari Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit
Tingkat II Iskandar Muda.
2. Peminjaman keluar hanya diperbolehkan atas seijin Kepala Rumah Sakit
Tingkat II Iskandar Muda untuk kepentingan hukum di Pengadilan, diskusi
kasus di SMF dan Audit medis.
 3. Rekam Medis yang dipinjam harus sudah kembali dalam waktu maksimal 2X24
jam, kecuali untuk kepentingan tertentu dengan seijin Kepala Rumah Sakit.
4. Peminjaman Rekam Medis hanya boleh dilakukan di Instalasi Rekam Medis.
5. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
6. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II,
DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997

6. Pelayanan Resume Medis

Kebijakan :

1. Syarat pengeluaran resume medis adalah:

a. Surat permintaan pengeluaran resume medis yang ditujukan kepada
Kepala Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda.
b. Surat ijin pengeluaran informasi medis dari pasien yang bersangkutan
atau ahli warisnya.
c. Foto Copy Kartu berobat atau kwitansi pembayaran pelayanan rawat jalan
atau rawat inap di Rumah sakit Tingkat II Iskandar Muda yang berisi
nomor rekam medis.
d. Foto Copy identitas diri seperti KTP/SIM/Pasport/Kitas/Kartu Keluarga
(bila dikuasakan)
2. Setiap penerbitan resume medis dikenakan biaya administrasi sesuai
dengan tarif yang diberlakukan di rumah sakit.
Resume medis baru dapat dikeluarkan, apabila telah melunasi biaya
membuatan resume medis sesuai dengan tarif yang berlaku

3. Permenkes No 269/MENKES / PER / III / 2008 tentangRekamMedis

7. Privasi dan Kerahasiaan Rekam Medis

Kebijakan :

1. Rekam Medis bersifat privasi dan rahasia

2. Semua praktisi kesehatan harus menjaga privasi dan kerahasiaan informasi
rekam medis
3. Informasi rekam medis yang mengandung nilai privasi dan kerahasiaan
adalah:
 a. Identitas
b. Hasil wawancara
c. Pemeriksaan fisik dan penunjang
d. Diagnosa
e. Pengobatan
f. Tindakan Medis
g. Perkembangan penyakit
4. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
5. Pedoman Managemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan, Revisi Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical
Record Rumah sakit tahun 1991 dan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis
Rumah Sakit di Indonesia Revisi I, DEPKES RI Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik, Jakarta,1997

8. Keamanan dan integritas informasi rekam medis

Kebijakan :
1. Informasi rekam kesehatan bersifat pribadi dan rahasia sehingga harus
dijaga integritas informasi dan keamanannya agar tidak disalahgunakan oleh
pihak-pihak yang mempunyai berkepentingan pribadi atau golongan
2. Semua petugas terkait rekam medis harus tahu dan paham tentang privasi,
kerahasiaan dan keamanan informasi rekam kesehatan
3. Semua petugas yang terkait dengan rekam medis wajib menjaga privasi,
kerahasiaan dan keamanan rekam medis
4. Pedoman Managemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan, Revisi Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical
Record Rumah sakit tahun 2006 dan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis
Rumah Sakit di Indonesia Revisi II, DEPKES RI Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik, Jakarta, 1997.

9. Penilaian Dan Penyusutan Rekam Medis

Kebijakan :

1. Penilaian dan penyusutan dilakukan setahun sekali atau pada saat rak
penyimpanan rekam medis sudah penuh dengan mekanisme yang sesuai
dengan undang-undang yang berlaku
2. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
 3. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I,
DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997
4. Surat Edaran Dir.Jen.Yan.Med. No : HK.00.6.1.5.001160

10. Pemusnahan Rekam Medis

Kebijakan :
1. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis Bab IV
Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan.
a. Pasal 8(1): Rekam Medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat atau dipulangkan.
b. Pasal 8 (2): Setelah batas waktu 5 (lima ) tahun sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilapaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan dan
persetujuan tindakan medik
c. Pasal 8 (3): Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh)
tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringaksan tersebut.
d. Pasal 8 (4) Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), dan ayat (3) dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
2. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II,
DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997
3. Surat Edaran Dir.Jen.Yan.Med No : HK.00.6.1.5.001160

11. Pengkodingan
Kebijakan :
1. Semua pasien yang sudah di Instalasi Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat
Darurat maupun Rawat Intensif harus yang sudah diperoleh.
2. Pengkodingan dilakukan sesuai dengan ICD-X untuk diagnosa dan ICD-IX-
CM untuk prosedur tindakan medis
3. Penulisan diagnosa harus dengan huruf kapital, tidak menggunakan
singkatan yang tidak baku, sehingga tulisan mudah dibaca
4. Pengkodingan dilakukan dengan memperhatikan :
a. Catatan dokter pada Rekam Medis pasien
b. Status kunjungan pasien kasus baru atau lama
5. Permenkes No 269/MENKES / PER / III / 2008 tentangRekamMedis
 6. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I,
DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997

12. Penomoran
Kebijakan :
a. Sistem Penulisan Nomor RM dilakukan secara langsung ;
b. No. Rekam Medis terdiri dari 6 digit, contoh 00 00 01, 00 00 02;
c. Pengisian identitas pasien di dasarkan atas keterangan KTP, SIM dan surat
keterangan lainnya;
d. Pemberian nomor rekam medik menganut unit nambering systim, yaitu
setiap pasien hanya memperoleh satu nomor rekam medis, baik rawat jalan
maupun rawat inap.
e. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
f. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I,
DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997

13. Penyimpanan
Kebijakan:
1. Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar
Muda adalah sistem sentralisasi, penggabungan antara berkas rekam medis
rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat.
2. Penyimpanan Berkas Rekam Medis yang sudah lengkap di rak
penyimpanan disusun berdasarkan straight numbering system ( sistem nomor
langsung ).
3. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
4. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I,
DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997

14. Penggunaan Simbol

Kebijakan :

1. Penulisan simbol di Rekam Kesehatan harus mengacu kepada SPO

penulisan simbol yang baku di Rumah Sakit Tingkat II Iskandar Muda
2. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
 3. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I,
DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997

15. Pembuatan Laporan Kegiatan Pelayanan Medis Di Rumah Sakit Tingkat II

Iskandar Muda
Kebijakan :
1. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
2. Permenkes No. 1171 /MENKES/PER/VI/2011 tentang Sistem Informasi
Rumah Sakit
3. Keputusan Direktur Kesehatan Angkatan darat Tahun 2014
2. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I,
DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997

16. Penyusunan Daftar Isi Rekam Medis

Kebijakan :
1. Pasal 46 UU No 29/2004 tentang praktik kedokteran
2. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Permenkes No 269/Menkes/III/2008 tentang Rekam Medis
4. Keputusan Kepala Rumah Sakit TK II Iskandar Muda tentang pemberlakuan
sususnan isi Rekam Medis

Ditetapkan di : Banda Aceh

Pada tanggal : 13 Juni 2022
Kepala Rumah Sakit

dr. Mhd.Nasir Tarigan

Kolonel Ckm NRP 190003700964