PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS

RAWAT JALAN

NO. DOKUMEN : PRM-001

NO.REVISI : 00
SOP TANGGAL TERBIT : 06-01-2020
HALAMAN : 1/4

dr. Ja’iman
UPT PUSKESMAS NIP 19651014 199703 1 002
DUDUKSAMPEYAN

1. Pengertian Merupakan kegiatan untuk pengisian identitas, data sosial

pasien, pemeriksaan medis, penunjang medis yang dilakukan
oleh tenaga medis yang melakukan pelayanan untuk
kelengkapan data rekam medis
2. Tujuan Menjelaskan tata cara pengisian rekam medis sebagai acuan
untuk kelengkapan data rekam medis, serta kewenangan
pengisiannya
3. Kebijakan Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Puskesmas
Duduksampeyan Nomor 445/AKRD.016/437.52.20/2017
tentang Mewajibkan Penulisan lengkap dalam Rekam Medis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
2. Penyelenggaraan dan prosedur rekam medis rumah sakit
di Indonesia Revisi II Depkes RI 2006
5. Langkah- a. Pengisian rekam medis oleh petugas pendaftaran :
Langkah 1. Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien pada
Map menggunakan spidol permanen sesuai dengan
identitas atau tanda pengenal pasien.
2. Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien dan
data sosial pasien pada formulir rekam medis dengan
menggunakan balpoint. Data identitas pasien harus
diisi lengkap.
3. Isikan pada kotak alergi jika ada keterangan tentang
alergi. Beri tanda (-) jika tidak ada
4. Petugas memberikan stempel tanggal/jam kunjungan
pasien pada kolom tanggal/jam
5. Petugas memisahkan berkas rekam medis pasien
sesuai poli tujuan

b. Pengisian rekam medis oleh Petugas ruang pelayanan:

1. Petugas yang mempunyai kewajiban mengisi rekam
medis adalah dokter, dokter gigi, perawat, bidan.
2. Dalam formulir rekam medis harus diisi oleh dokter,
perawat, bidan sesuai dengan kompetensi masing-
masing profesi
3. Petugas memperhatikan identitas berkas rekam medis
apakah sesuai dengan identitas pasien yang akan
diperiksa
4. Petugas mengisi jam dilakukan pemeriksaan dikolom
tanggal/jam
5. Petugas menuliskan riwayat keluhan, vital sign dan
anamnesa pada kolom anamnesa pemeriksaan (SO).
Jika ada tindakan lebih kanjut pasien dikirim ke
laboratorium, tulis hasil pemeriksaan penunjang yang
dilakukan pada kolom anamnesa.
6. Petugas menuliskan diagnosa yang ditegakkan,
beserta diagnosa bandingnya bila diperlukan pada
kolom diagnosa (A).
7. Petugas menuliskan kode ICD X sesuai dengan aturan
buku ICD X di kolom kode ICD X
8. Petugas menuliskan tindakan/pengobatan yang telah
diberikan kepada pasien di kolom Pengobatan (P)
9. Petugas menuliskan anjuran yang diberikan kepada
pasien di kolom anjuran.
10. Petugas menuliskan jenis kunjungan pada kolom
2