PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

NO. DOKUMEN : MPLK-8.4.4-2

NO.REVISI : 00
SOP TANGGAL TERBIT : 05-01-2018
HALAMAN : 1/3

UPT PUSKESMAS dr. Titik Ernawati

DUDUKSAMPEYAN NIP 19760903 2007 01 2010

1. Pengertian Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis adalah

teknik untuk memeriksa kelengkapan identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, paraf pemeriksa dan
pelayanan lain terhadap pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
3. Kebijakan Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Puskesmas
Duduksampeyan Nomor 445/090/437.52.09/2018 tentang
Isi rekam medis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
5. Langkah- 1. Petugas rekam medis menerima map rekam medis dari
Langkah petugas poli
2. Petugas memeriksa kelengkapan data rekam medis
(tanggal, identitas pasien,hasil anamnese, hasil
pemeriksaam fisik dan penunjang medik, diagnosis
penyakit, pengobatan, identitas dan tanda tangan dari
petugas yang menangani pemeriksaan, (Pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien., persetujuan tindakan
bila diperlukan), jika tidak lengkap dikembalikan lagi ke
petugas poli
3. Petugas rekam medis memberi tanda ( √ ) pada buku
ekspedisi rekam medis poli jika data rekam medis sudah
lengkap
4. Petugas rekam medis menandatangani bukti
pengembalian di buku ekspedisi pengembalian rekam
medik poli jika semua rekam medis sudah lengkap
6. Diagram Alir
Terima map rekam medis dari petugas poli

Periksa kelengkapan data rekam medis

Beri tanda ( √ ) pada buku ekspedisi rekam medis

poli jika data rekam medis sudah lengkap

Tandatangani bukti pengembalian di buku ekspedisi

pengembalian rekam medik poli jika semua rekam
medis sudah lengkap

7. Unit Terkait 1. Unit Pendaftaran

2. Poli Umum
3. Poli Lansia
4. Poli Gigi
5. Poli MTBS dan Anak
6. Poli Imunisasi
7. Poli KIA dan KB
8. Poli P2P
9. Poli IVA
 PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN ISI REKAM MEDIS
PUSKESMAS
No. Dokumen : MPLK-8.4.4-2 DUDUKSAMPEYAN
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 05-01-2018
Halaman : 2/3

UNIT PELAKSANA TEKNIS

dr.Titik Ernawati
PUSKESMAS DUDUKSAMPEYAN
NIP:197609032007012010

DAFTAR TILIK

UNIT :

NAMA PETUGAS :

TANGGAL PELAKSANAAN :

Tidak
NO Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas rekam medis menerima map rekam
medis dari petugas poli?
2 Apakah petugas memeriksa kelengkapan data rekam
medis?

2
3 Apakah petugas rekam medis memberi tanda ( √ ) pada
buku ekspedisi rekam medis poli jika data rekam medis
sudah lengkap?
4 Apakah petugas rekam medis menandatangani bukti
pengembalian di buku ekspedisi pengembalian rekam
medik poli jika semua rekam medis sudah lengkap?

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................