PENGKAJIAN YANG MEWAJIBKAN

MENCATAT SEMUA PEMERIKSAAN,

TES DIAGNOTIK DALAM REKAM
MEDIS UNTUK MENCEGAH
TERJADINYA PENGULANGAN YANG
TIDAK PERLU
No.Dokumen : /UKP/ /2018
No.Revisi :
SOP Tgl Terbit :
Halaman :1/2
Puskesmas Sungai Apriani SKM, M.Kes
Bahar I NIP:196804051989032004

1. Pengertian Pengkajian Yang Mewajibkan Mencatat Semua Pemeriksaan, Tes Diagnotik

Dalam Rekam Medis Untuk Mencegah Terjadinya Pengulangan Yang Tidak
Perlu adalah semua pengkajian termasuk pemeriksaan , tes
diagnostik yang sudah dilakukan, dan semua jenis pelayanan yang
telah dilakukan harus dimasukan kedalam dokumen rekam medis
supaya tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk memberikan
asuhan pelayanan yang efektif dan efisien.
3. Kebijakan SK Kepala PuskesmasNomor : / / 2018
Tentang Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas.
2. Pengkajian Fisik Keperawatan, Robert Priharjo, EGC, Jakarta,
1996.
5. Prosedur / A. Alat dan Bahan
Langkah - 1. ATK
Langkah 2. Rekam Medik
3. Alat pemeriksaan fisik
B. Langkah – Langkah
1. Petugas menerima buku rekam medik.
2. Petugas memanggil pasien sesuai antrian.
3. Petugas mencocokkan identitas pasien.
4. Petugas melakukan pengukuran tanda-tada vital dan
anamnesa pasien.
5. Petugas menuliskan hasil pemeriksaan di dalam rekam medik
pasien.
6. Petugas memberikan rekam medik kepada dokter.
7. Dokter membaca hasil anamnesa dan tanda-tanda vital pasien
yang sudah tertulis di rekam medik pasien.
8. Dokter melakukan anamnesis lanjutan pada pasien
9. Dokter melakukan pemeriksaan fisik lanjutan pada pasien
 10. Dokter memberikan rujukan internal dan menerima rujukan
internal bila mana diperlukan.
11. Dokter memberikan rencana terapi sesuai diagnosis.
12. Dokter menuliskan dan memberi resep.
13. Dokter memberikan surat keterangan sakit untuk pasien yang
memerlukan surat.
14. Dokter melakukan rujukan bila tidak mampu ditangani
(Petugas membuatkan surat rujukan yang ditandatangani
dokter, bila diperlukan)
15. Dokter mencatat semua hasil anamnesa dan tindakan di
rekam medik pasien.
16. Petuga unit pelayanan mengembalikan rekam medik pada
petugas rekam medis.
6. Bagan Alir

7. Unit Terkait 1. Rekam Medik

2. Poli Umum
3. Poli KIA-KB
4. Poli Gigi