PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : 445/

/SOP/PKM-RWT/I/2019
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : Januari
2019
Halaman : 1/2
UPTD
HASNIWATI,SKM
PUSKESMAS
NIP.198210102006042035
RAROWATU
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses kajian kepada pasien yang
meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial untuk mengidenfikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien beserta keluarga
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memastikan
pelayanan yang akan diberikan kepada pelanggan / pasien di Rawat
Jalan telah siap
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rarowatu Nomor:
…………………………………. Tentang kebijakan pelayanan
Klinis
4. Referensi Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
5. Prosedur/ Alat dan Bahan
Langkah-langkah 1. Alat tulis
2. Rekam medis
3. Tensi meter
4. Stethoscope
5. Jam tangan
6. Timbangan
7. Mictrotoise
8. Vita ukur

1. Petugas memanggil pasien sesuai nama pada Rekam Medis

2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis
3. jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan
dengan sub unit pendaftaran
4. Petugas melakukan anamnesis
5. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (Tekanan
darah, Nadi, Pernafasan, Suhu tubuh)
 6. Petugas menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
pasien
7. Petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien
8. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang , petugas merujuk
pasien untuk melakukan pemeriksaan penunjang diagnostik
9. Petugas mencatat hasil kajian dalam Rekam Medis
10. Petugas mengumpulkan data Pengkajian dan penunjang guna
membuat rencana asuhan dan pelaksanaan asuhan

6. Bagan Alir (jika

Petugas memanggil mencocokkan identitas Anamnese
dibutuhkan) pasien sesuai pada pasien dengan Rekam
Rekam Medis Medis

pemeriksaan fisik menimbang berat badan memeriksa tanda-tanda

dan mengukur tinggi vital
badan pasien

melakukan pemeriksaan mencatat hasil mengumpulkan

penunjang bila pemeriksaan dalam data Pengkajian
diperlukan Rekam Medis dan penunjang

7. Hal-hal yang Mengidentifikasi pasien dengan benar

perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait Semua unit terkait

9. Dokumen Terkait Rekam medis

10. Rekaman Historis Isi
No. Yang diubah Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan perubahan

2/2
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen :
DAFTAR
Tgl. Pelaksanaan :
UPTD PUSKESMAS TILIK
RAROWATU
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nama pada

Rekam Medis

2 Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien dengan

Rekam Medis jika ada ketidaksesuaian data
petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran
3 Apakah Petugas melakukan anamnesis

4 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda

vital (Tekanan darah, Nadi, Pernafasan, Suhu
tubuh)
5 Apakah Petugas menimbang berat badan dan mengukur
tinggi badan pasien
6 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien

7 Apakah Petugas merujuk pasien untuk melakukan

pemeriksaan penunjang diagnostik bila
memerlukan pemeriksaan penunjang
8 Apakah Petugas mencatat hasil kajian dalam Rekam
Medis
9 Apakah Petugas mengumpulkan data Pengkajian dan
penunjang guna membuat rencana asuhan dan
pelaksanaan asuhan
JUMLAH

CR = …..%
Taubonto, ……………..
Pelaksana / Auditor

(……………………)
3/2
4/2