PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : /PKMBTN-

GT-SK/SOP/1/2
SOP 023
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
UPT PUSKESMAS dr.Donna Marissa
BONTONYELENG Nip.19810622 200902 2 003
1. Pengertian Kajian awal yang memuat proses pengkajian adalah proses
pencatatan paripurna terdiri dari anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang serta kajian sosial untuk mengindentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis,penunjang medis dan keperawatan.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam menerapkan langkah-langkah untuk kajian
awal yang memuat proses pengkajian.
3. kebijakan Surat keputusan kepala UPT Puskesmas Bontonyeleng
Nomor: /PKM-BTN/SOP/UKP/1/2023 Tentang pengkajian awal
di UPT Puskesmas Bontonyeleng
4. Referensi 1. KMK RI N0.5 Tahun 2014 Tentang panduan praktek klinis bagi
Dokter Difasilitasi pelayanan kesehatan primer.
2. Buku Panduan Asuhan Keperawatan (SDKI,SIKI,SLKI)Tahun
2018
5. Prosedur/ Alat dan bahan
Langkah-Langkah 1. Tensimeter
2. Stetoskop
3. Timbangan
4. Alat Ukur tinggi badan
5. Thermometer
6. Map rekam medic
7. Senter
8. Pulpen
9. APD
10. Alat bantu (Kursi roda dan lainnya)
Prosedur/Langkah-Langkah
1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut.
2. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk.
3. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien
disesuaikan dengan rekam medis pasien.
4. Petugas unit pelayanan melakukan anamnesa kepada pasien
yang meliputi keluhan utama dan keluhan tambahan yang di
rasakan pasien saat ini, riwayat penyakit sekarang,riwayat
penyakit sebelumnya dan riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi makanan dan obat-obatan , kebiasaan pasien yang
meliputi kebiasaan merokok,komsumsi alcohol dan narkoba,
 riwayat tindakan yang pernah atau sedang dijalani serta obat
yang sering dan sedang di konsumsi saat ini.
5. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan fisik pada
pasien yang meliputi pemeriksaan keadaan
umum,kesadaran,tanda-tanda vital,antropometri,Malnutrition
screentools test(MST),status Generalis,status psiko-
sosiokultural spiritual dan nyeri yang sedang di alami pasien
6. Khusus pasien yang berobat gigi,petugas unit pelayanan
melakukan pemeriksaan odontogram gigi.
7. Petugas unit pelayanan dan dokter penanggung jawab
pelayanan yang melayani menuliskan nama lengkap dan tanda
tangan kolom yang tersedia.
8. Petugas unit pelayanan mencatat hasil pengkajian dalam
lembaran CPPT.
9. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksa.
10. Dokter melakukan anamnesa lanjutan yang di perlukan.
11. Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan penunjang yang di
perlukan.
12. Dokter menegakkan diagnose.
13. Dokter menetapkan terapi pengobatan.
14. Dokter mencatat hasil SOAP dalam lembaran CPPT Rekam
medis.
15. Dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis.

6. Bagan Alir
Petugas memanggil pasien Petugas Petugas
sesuai urut nomor mempersilahkan Menanyakan ulang
pasien untuk duduk identitas

petugas unit pelayanan Petugas unit Petugas unit

melakukan pemeriksaan pelayanan pelayanan
melakukan melakukan
odontogram gigi
pemeriksaan fisik anamnesa

Petugas unit
Petugas unit & dokter Petugas unit menyerahkan
menuliskan identitas & mencatat hasil Rekam medis ke
mengisi kolom tanda pengkajian di dokter
tangan CPPT

Dokter melakukan Dokter melakukan Dokter

anamnesa lanjutan pemeriksaan fisik & menegakkan
yang di perlukan penunjang jika diagnosa
diperlukan

Dokter mencatat hasil

pemeriksaan kedalam
rekam medis
 Dokter mencatat
Dokter menetapkan
hasil SOAP
terapi obat
dalam lembaran
CPPT Rekam
medis

7. Hal-hal yang -
diperlukan
8. Unit Terkait 1. Rawat Jalan
2. UGD
3. Kamar bersalin
4. Rawat Inap

9. Dokumen Terkait Rekam medic

10. Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
Historis diberlakukan
perubahan
1. Nama kepala Perubahan dari
UPT Lukman,S.Kep,
Puskesmas Ns Menjadi
Bontonyeleng dr.Donna
Marissa
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman : 1/3
UPT PUSKESMAS Dr.Donna Marissa
BONTONYELENG Nip.19810622 200902 2 003

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas unit pelayanan memanggil

pasien sesuai nomor urut
2 Apakah Petugas unit pelayanan mempersilahkan
pasien untuk duduk.
3 Apakah Petugas unit pelayanan menanyakan
ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam
medis pasien.
4 Apakah Petugas unit pelayanan melakukan
anamnesa kepada pasien
5 Apakah Petugas unit pelayanan melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien
6 Apakah Khusus pasien yang berobat gigi,petugas
unit pelayanan melakukan pemeriksaan
7 Petugas unit gigi
pelayanan dan dokter penanggung
odontogram
jawab pelayanan yang melayani menuliskan nama
lengkap dan tanda tangan kolom yang tersedia
8 Apakah Petugas unit pelayanan mencatat hasil
pengkajian dalam lembaran CPPT
9 Apakah Petugas unit pelayanan menyerahkan
rekam medis ke dokter pemeriksa
10 Apakah Dokter melakukan anamnesa lanjutan
yang di perlukan
11 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan
penunjang yang di perlukan
12 Apakah Dokter menegakkan diagnose

13 Apakah Dokter menetapkan terapi pengobatan

14 Apakah Dokter mencatat hasil SOAP dalam
lembaran CPPT Rekam medis
15 Apakah Dokter mencatat hasil pemeriksaan
kedalam rekam medis
Jumlah

Compliance rate :................% Bontonyeleng,………2023

Pelaksana/ Auditor
2/2