PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
800/154/SOP/VII/PKM.KT/I/2018
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : 26 Januari 2018
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas Yusnita AS, SKM., M.KM

Karya Tani NIP. 19770210 200604 2 016
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah kajian awal yang memuat informasi yang harus
diperoleh selama proses pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan
informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menjamin kesinambungan
pelayanan terhadap pasien dan mampu mengetahui riwayat penyakit pasien
dengan mudah.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No. 800/008/SK/PKM.KT/I/2018 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Tahun 2013 Edisi I, Dinas Kesehatan Lampung Timur.
5. Prosedur/ langkah 1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut
– langkah
2. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk
3. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan
dengan rekam medis pasien
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat
ini
5. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluahan dirasakan
6. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya
7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas yang
sebelumnya dilakukan
8. Petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah
9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien
10. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat
11. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital
sign ke rekam medis sesuai SOAP
12. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksaan
13. Dokter melakukan pemeriksaan fisik
14. Dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis
15. Dokter menegakkan diagnosa

1/2
6. Bagan Alir Panggil pasien sesuai urutan

Persilahkan pasien duduk, tanyakan identitas pasien sesuai

dengan rekam medis.

Tanyakan keluhan yang dirasakan pasien dan sudah berapa

lama dirasakan.

Tanyakan riwayat penyakit sebelumnya dan penyakit yang

sama dalam satu rumah.

Tanyakan riwayat makanan dan aktivitas yang dilakukan

sebelumnya.

Lakukan pemeriksaan vital sign pada pasien

Tanyakan riwayat alergi obat

Catat hasil anamnesa, pemeriksaan vital sign kedalam rekam

medis sesuai SOAP

Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan menegakkan

diagnosa serta mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam
medis

7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
8. Unit terkait Penanggung jawab UKP
9.Dokumen terkait

10. Rekaman Historis

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal diberlakukan

2/2
 DAFTAR TILIK

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Unit : BP

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

NO. Langkah Kegiatan YA TIDAK

1. Apakah petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut?

2. Apakah petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk?

3. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien

disesuaikan dengan rekam medis pasien?
4. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien
saat ini?
5. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluahan
dirasakan?
6. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya?
7. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas
yang sebelumnya dilakukan?
8. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah?
9. Apakah petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada
pasien?
10. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat?

11. Apakah petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan
vital sign ke rekam medis sesuai SOAP?
12. Apakah petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksaan?
13. Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik?

14. Apakah dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis?

15. Apakah dokter menegakkan diagnosa.?

Jumlah

Compliance rate (CR) :…………….%

3/2
 Karya Tani………………………

Pelaksana/audit

………………………………….…

Nip…………………………………

4/2