PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen : 445/031/2023
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 2 januari 2023
Halaman : 1-4

UPT PUSKESMAS Ns. Indrawadi, S.Kep

SIMPANG TANJUNG NIP.197402201994031006
NAN IV

1. Pengertian Pengkajian awal pada pasien meliputi anamnesa/

alloanamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penujang serta kajian sosial untuk megidenfikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien beserta keluarga

2. Tujuan Agar dapat mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan

harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan
medis dan

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 445- 025 -2023 tentang

kebijakan pelayanan klinis
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk. 01.07/ MENKES/ 1936 / 2022 Perubahan atas KMK
Nomor Hk. 01.07/ MENKES / 1186/ 2022 tentang Panduan
Praktek Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama

5. Alat dan Bahan Rekam Medis

6. Langkah-langkah 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk

3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien,

mencocokkan dengan rekam medis pasien, dan
mengembalikan kebagian pendaftaran apabila tidak
cocok

4. Petugas menanyakan keluhan utama yg dirasakan

pasien saat ini

5. Petugas menanyakan sudah berapa lama keluhan

dirasakan
 6. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya

7. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas

yang sebelum nya dilakukan

8. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang

mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien
dalam satu rumah

9. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat

10. Petugas melakukan vital sign pada pasien

11. Petugas melakukan pengukuran berat badan dan tinggi

badan.

12. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan

vital sign ke rekam medis

13. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter

14. Dokter menganamnesis ulang jika ada hal yg perlu

ditambahkan dari hasil yg tertulis di rekam medis

15. Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan menjelaskan

maksud pemeriksaan fisik,

16. Dokter memberitahu kepada pasien hasil pemeriksaan

fisik dan jika diperlukan pemeriksaan penunjang

17. Mencatat Anamnesa dan pemeriksaan fisik di rekam

medis

7. Bagan alir
Memanggil pasien

Pasien dipersilahkan duduk

Cocokkan identitas pasien

dengan rekam medis

Lakuka
n
8. Hal-hal yang perlu Informasi yang jelas kepada pasien yang masih ragu
dengan kondisi kesehatannya
diperhatikan

9. Unit terkait 1. Pendaftaran

2. Ruangan Pemeriksaan Umum

3. Ruangan unit gigi

4. Ruangan KIA ( ibu, anak, kb)

5. UGD

6. Ruang Tindakan

7. Labor

10.Dokumen Terkait 1. Rekam medis

2. Buku register

3. Blangko rujukan
 11. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Kode :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tangga Terbit: Januari
2023
Halaman :

UPT PUSKESMAS Ns. Indrawadi, S.Kep

SIMPANG TJ NAN IV NIP.19740220199403
1006

Unit : …………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut ?

2 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk ?

3 Apakah Petugas menanyakan ulang identitas pasien

disesuaikan dengan rekam medis pasien ?

4 Apakah Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan

pasien saat ini ?

5 Apakah Petugas menanyakan berapa lama keluhan

dirasakan ?

6 Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat

penyakit sebelumnya ?

7 Apakah Petugas menanyakan riwayat makanan dan

aktifitas yang sebelum nya dilakukan ?

8 Apakah Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga

yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan
pasien dalam satu rumah ?

9 Apakah Petugas melakukan vital sign pada pasien ?

10 Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi

obat ?

11 Apakah Petugas mencatat hasil anamnesa dan

pemeriksaan vital sign ke rekam medis ?

12 Apakah Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter

pemeriksa ?

13 Apakah dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien

sesuaikan dengn rekam medis ?

14 Apakah dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg

tertulis di rekam medis ?

15 Apakah dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik?

16 Apakah dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di

rekam medis ?

Jumlah
Compliance rate (CR) : …………………………………%
…………….…………,……
Pelaksana / Auditor

………………………….............
NIP............................................