7. Hal-hal -
yang Perlu
Diperhatika
n
8. Unit Terkait Unit Pendaftaran, Rekam medis, BP Umum, Rawat Inap, IGD
9. Dokumen 1. Register Pendaftaran
Terkait 2. Rekam Medis
10. Rekaman No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai
Historis diberlakukan
Perubahan
KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI YANG HARUS
DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN
No Kode :
UPTD
PUSKESMAS Terbitan :
DAFTAR
NGUMPAKDALEM No. Revisi :
TILIK
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : 1 halaman
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1. Petugas memanggil klien sesuai nomor urut dan
mempersilahkan klien untuk duduk
2. Petugas menanyakan ulang identitas klien disesuaikan
dengan rekam medis klien
3. Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan klien saat
ini dan sudah berapa lama keluhan dirasakan
4. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya dan riwayat makanan dan aktifitas yang
sebelum nya dilakukan dan adakah riwayat alergi
obat2an.
5. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan klien
dalam satu rumah
6. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign pada klien
7. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan
vital sign ke rekam medis
8. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksa
9. Dokter pemeriksa menanyakan identitas klien
sesuaikan dengn rekam medis dan menanyakan ulang
dari anamnesa yg tertulis di rekam medis
10. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik dan
mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis
11. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang bila
diperlukan
12. Dokter menyimpulkan diagnosis pasien
13. Dokter memberikan resep
14. Dokter menjelaskan tentang diagnose atau penyakit
pasien, perjalanan penyakit, pengobatan, serta hal- hal
yang perlu dihindari atau diperhatikan
15. Petugas mendokumentasikan di Rekam Medik
Ngumpakdalem, ………….............
Observer Tindakan
......................................
...
NIP: .............................
......